戴東，張婷婷，周玉梅，黃富表

良好的坐位姿勢(shì)保持能力是急性腦卒中偏癱患者早期康復(fù)過(guò)程中肢體運(yùn)動(dòng)和床上生活自理動(dòng)作的基礎(chǔ)[1]。不僅如此，有早期不良輪椅坐姿的偏癱患者多數(shù)都還會(huì)伴有精神狀態(tài)欠佳，易疲勞等癥狀。分析其原因，可能與早期偏癱患者取異常坐姿影響到其呼吸功能所導(dǎo)致，有研究指出異常坐姿抑制了呼吸相關(guān)的功能發(fā)揮，如腹部與呼吸相關(guān)的肌群收縮和胸廓的運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致肺活量下降，肺內(nèi)殘氣量增加，患者處于缺氧狀態(tài)[2]?；谝陨显?，本研究通過(guò)測(cè)定早期偏癱患者在輪椅上不同坐姿下的肺活量，擬尋找一個(gè)有利于保持并發(fā)揮早期偏癱患者肺功能的理想輪椅坐姿，為預(yù)防因輪椅坐姿不良而導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)并發(fā)癥，促進(jìn)早期全身運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、改善精神狀況，提升ADL自理能力等方面提供必要準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月～2014年5月本院神經(jīng)康復(fù)科收治住院治療的早期偏癱患者30例，診斷均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的制定的“各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)”[3]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗塞或腦出血；年齡30～70歲；病程<6周；意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，心、肺功能良好，能夠很好地配合進(jìn)行測(cè)試；一側(cè)上下肢有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙；可保持輪椅上坐位時(shí)間>2h；患者知情同意，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識(shí)或認(rèn)知障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination, MMSE)≤20；有呼吸系統(tǒng)相關(guān)的急、慢性疾??；有肺功能障礙或者脊柱畸形等影響胸廓運(yùn)動(dòng)受限等疾?。徊l(fā)嚴(yán)重的心、肺、肝腎疾病等。收集的30例患者，其中腦梗塞19例，腦出血11例；男20例，女10例；年齡34～68歲，平均(59.57±9.85)歲，右側(cè)肢體功能障礙14例，左側(cè)肢體功能障礙16例。測(cè)試前向受試者詳細(xì)講述測(cè)試方法及注意事項(xiàng)，以取得良好配合。

1.2 方法 ①研究設(shè)備：奧托博克普通思達(dá)型M2輪椅一臺(tái)，F(xiàn)CS-10000電子肺活量測(cè)定儀一臺(tái), F-JDC關(guān)節(jié)測(cè)量角度計(jì)1個(gè)，腰部靠墊一個(gè)(硬度適中)。②測(cè)試方法：要求受試者身著寬松舒適服裝，受試前不能做劇烈運(yùn)動(dòng)，身體保持放松，精神情緒狀態(tài)正常。由測(cè)試者向每一位受試患者詳細(xì)說(shuō)明測(cè)試方法和過(guò)程及測(cè)試要求。測(cè)試地點(diǎn)選擇同一安靜的房間進(jìn)行，測(cè)試時(shí)間均在上午9～10點(diǎn)，測(cè)試設(shè)備采用同一臺(tái)輪椅，同一個(gè)靠墊。測(cè)試時(shí)要求受試患者先作最大吸氣至肺總量位，再將嘴對(duì)準(zhǔn)呼氣口盡力呼氣至殘氣量位(直至氣體不能繼續(xù)呼出為止)，測(cè)得最大肺活量數(shù)據(jù)；測(cè)試輪椅坐姿分別為：軀干前屈與坐面成70°夾角、軀干與坐面垂直成90°夾角、以及軀干后傾與坐面成110°夾角3種不同體位(下文分別以70°、90°及110°坐姿進(jìn)行表述)。測(cè)試者通過(guò)輪椅靠背和調(diào)節(jié)靠墊支撐在背部或腰部的位置，來(lái)分別設(shè)定每位受試患者的3種輪椅坐姿。具體設(shè)定方法：使受試患者的背部緊靠于輪椅靠背，保持軀干與坐面垂直成90°夾角的直立輪椅坐姿；受試患者后背上方靠一靠墊，使其保持軀干與坐面成70°夾角的前屈位輪椅坐姿；受試患者的腰部靠一靠墊，使其保持軀干與坐面成110°夾角的后傾輪椅坐姿。每種坐姿要求受試者的頭部位置與軀干保持一致，還應(yīng)保證姿勢(shì)穩(wěn)定且胸廓的活動(dòng)度不受限，在測(cè)試過(guò)程中受試患者身體無(wú)劇烈活動(dòng)。每位受試患者每一種坐姿測(cè)3次，再計(jì)算得到每種坐姿的肺活量的平均值。受試患者每次呼氣完成一次間歇2min。并對(duì)所有的受試患者在完成測(cè)試后進(jìn)行測(cè)試感受調(diào)查。

2 結(jié)果

結(jié)果發(fā)現(xiàn)90°坐姿時(shí)肺活量最大(2938.54±494.86ml),110°坐姿時(shí)肺活量最小(2602.87±520.21ml)。90°坐姿的肺活量明顯高于70°坐姿(2681.99±539.05ml)及110°坐姿(P<0.01)；70°與110°坐姿下肺活量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

測(cè)試感受調(diào)查顯示，有10名受試者表明：“在輪椅上取軀干110°后傾坐姿時(shí)，由于頭部缺乏支撐，感覺(jué)姿勢(shì)較難維持，進(jìn)行肺活量測(cè)試時(shí)吸氣及吹氣時(shí)自感費(fèi)力”。 另外，也有8名被測(cè)試患者明確表示：“取軀干70°前傾坐姿時(shí)吸氣及吹氣時(shí)感覺(jué)費(fèi)力或有些費(fèi)力”。 而在測(cè)試過(guò)程中多數(shù)的被測(cè)試患者則表示：“軀干90°直立坐姿時(shí)吸氣及吹氣時(shí)均感舒適、省力”。

3 討論

肺活量是指在不限時(shí)間的情況下，人一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出的氣體總量，代表肺一次最大的機(jī)能活動(dòng)量，也是反映人體生長(zhǎng)發(fā)育水平的重要機(jī)能指標(biāo)之一[4]。肺活量大的人，身體供氧能力會(huì)更強(qiáng)。當(dāng)肺活量低于正常值時(shí)，就說(shuō)明機(jī)體攝氧能力及排出廢氣的能力下降，使得人體內(nèi)部的氧供應(yīng)不足，從而會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的一些功能異常，因此人體保持正常的肺活量非常重要。肺活量是反映肺功能的重要參數(shù)，它在一定程度上反映出呼吸功能的強(qiáng)弱，也是評(píng)定呼吸功能和制定呼吸訓(xùn)練計(jì)劃的重要指標(biāo)[5]。

影響肺活量的因素除了與人體生長(zhǎng)水平、運(yùn)動(dòng)能力、疾病(肺部疾病)等原因有關(guān)外，還與人在日常生活中不同的體位，及同一體位下的不同姿勢(shì)有密切地關(guān)系，因此長(zhǎng)期保持正確的姿勢(shì)對(duì)于人體健康十分重要。如能夠長(zhǎng)期保持正確的站姿和坐姿，對(duì)提高肺活量也會(huì)有所幫助。有研究結(jié)果顯示，經(jīng)常保持挺胸抬頭直腰的正確坐姿，肺活量可增加5%～20%，而身體各組織所獲得的氧氣量也隨之增加[6]。而對(duì)于那些長(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)期坐輪椅且軀干不能保持直立穩(wěn)定的患者而言，長(zhǎng)期保持異常坐姿不僅會(huì)使患者的肺活量會(huì)明顯下降，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致壓縮胸廓及脊柱的活動(dòng)度受限，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致變形的發(fā)生[7-8]。因此，了解不同體位及同一體位下的不同姿勢(shì)對(duì)患者肺活量的影響，是對(duì)患者功能恢復(fù)進(jìn)行預(yù)后判斷的重要因素。

坐位姿勢(shì)保持能力是早期偏癱患者康復(fù)評(píng)價(jià)的重要項(xiàng)目之一，也是早期偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中最早應(yīng)獲得的能力?，F(xiàn)代早期康復(fù)的觀點(diǎn)認(rèn)為，早期腦卒中偏癱患者一旦病情穩(wěn)定，就應(yīng)盡早脫離臥床狀態(tài)，防止因過(guò)度臥床而引發(fā)的廢用性綜合征和肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不利。因此，早期腦卒中偏癱患者康復(fù)的內(nèi)容包括要經(jīng)常保持床上的坐位及輪椅坐位。輪椅坐位平衡保持能力和坐位耐力的提升，是早期腦卒中偏癱患者功能恢復(fù)中首要獲得的基本能力，也是評(píng)估患者最終日常生活自理能力的重要指標(biāo)[9]。

本研究結(jié)果說(shuō)明，軀干90°直立位坐姿穩(wěn)定性最好。這是由于，軀干90°直立位坐姿與軀干70°前傾位坐姿及軀干110°后傾坐姿相比，輪椅靠背對(duì)軀干及輪椅坐面對(duì)臀部和大腿均提供了最大的支撐面積。另外，保持這種輪椅坐姿時(shí)，頭頸的位置與軀干同保持在身體垂直軸上，這也為軀干獲得良好的平衡狀態(tài)提供了幫助。

正如測(cè)試結(jié)果顯示，110°坐姿時(shí)的肺活量最低，且與90°坐姿時(shí)的肺活量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，患者取軀干110°后傾坐姿時(shí)，雖然軀干靠在靠背和靠墊上，但由于頭部沒(méi)有支撐，這種坐姿下為了獲得身體的穩(wěn)定，腹部肌群要參與頭部穩(wěn)定的控制，致使這部分肌群不能夠很好的參與呼吸活動(dòng)，因此肺活量明顯下降。測(cè)試結(jié)果還顯示，70°坐姿低于90°坐姿時(shí)肺活量，而略高于軀干110°后傾坐姿時(shí)的肺活量。這是因?yàn)榛颊咴谳喴紊先≤|干70°前傾坐姿時(shí)，胸廓和腹部受到擠壓，吸氣時(shí)胸廓伸張范圍受限，吸入肺內(nèi)的氣體減少；使呼出氣體下降，肺活量減少。另外，在對(duì)所有的受試患者進(jìn)行的測(cè)試感受調(diào)查情況也與上述結(jié)果保持一致。

除此之外，軀干直立位下，腹腔內(nèi)容物使腹壁膨脹，隔膜的彈性較好，氣道阻力也較低，肺活量相對(duì)較大。膈肌在吸氣中的作用占較大比重，而且膈肌每下降1cm肺活量將增加250ml左右，軀干直立位時(shí)，膈肌相對(duì)降低較多，而其他角度下，膈肌下降相對(duì)較少[10]。人在90°直立坐位下，軀干處于一個(gè)相對(duì)比較放松的狀態(tài)，這樣便于胸廓和呼吸肌的收縮和舒張。當(dāng)軀干和水平面形成一定角度時(shí)，回心血量增多，肺內(nèi)貯存血量也增加，胸腔內(nèi)部分空間被血液填充，導(dǎo)致肺活量減少[11]。

在臨床上，特別是早期腦卒中偏癱患者，由于各種原因，如坐位平衡及本體感覺(jué)下降、體位性低血壓、疼痛、組織攣縮等，造成輪椅坐位時(shí)的坐姿異常，如軀干前后、左右傾斜。長(zhǎng)期異常坐姿會(huì)對(duì)偏癱患者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、呼吸、循環(huán)等相關(guān)系統(tǒng)等造成不良影響[12]，如軀干僵硬變形、呼吸功能下降導(dǎo)致的肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，會(huì)影響偏癱患者的康復(fù)進(jìn)程[13]。為此，早期腦卒中的偏癱患者從剛開(kāi)始取輪椅坐位時(shí)就要對(duì)其坐姿進(jìn)行管理，規(guī)范輪椅上的基本坐姿，使其既能保持穩(wěn)定而舒適地休息體位，同時(shí)又要減少因坐姿異常而導(dǎo)致的不良影響。為了確保早期腦卒中偏癱患者輪椅上的良好坐姿應(yīng)做好以下幾方面：①根據(jù)患者的體型和身體功能狀況選擇一臺(tái)適合的輪椅；②坐位平衡較差的患者要選擇靠背支撐效果好或高靠背輪椅；③對(duì)于因軟癱或肌張力增高易導(dǎo)致異常坐姿的偏癱患者，還應(yīng)考慮配備姿勢(shì)保持的配件，如頭枕、輪椅桌板、寬扶手等；④對(duì)于輪椅坐姿經(jīng)常發(fā)生異常改變的偏癱患者，還要使用如靠墊、軟枕、浴巾卷等物品支撐患者身體，使其保持穩(wěn)定的良好坐姿；⑤培訓(xùn)患者的家屬及護(hù)理人員，了解輪椅坐姿管理的知識(shí)和技能。

另外，由于呼吸訓(xùn)練有改善呼吸道通暢、提高呼吸肌功能(呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性)、加強(qiáng)氣體交換效率的作用。因此，早期偏癱患者的肺活量還可以通過(guò)進(jìn)行有效地呼吸訓(xùn)練得以改善和提高[14]。有研究顯示，老年慢性腰背痛病患者在直立坐位和仰臥位下進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，對(duì)肺功能 (肺活量、FEV)的影響，結(jié)果顯示訓(xùn)練后患者膈肌、腹肌和下胸部肌肉運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，與呼吸相關(guān)的肌群收縮功能得到有效地改善，氣道內(nèi)壓力提高，呼吸效率改善，肺內(nèi)換氣更充分，肺活量增加，全身缺氧狀態(tài)得到有效地改善[15]。

綜上所述，早期腦卒中偏癱患者輪椅上取不同角度的坐姿對(duì)患者的肺活量會(huì)有不同的影響，本次研究的結(jié)果顯示，患者在輪椅上取軀干90°直立坐姿時(shí)的肺活量最大，肺通氣功能最好。這一穩(wěn)定的坐姿可以減少身體能耗及并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)改善心肺功能及提高精神狀態(tài)有積極的作用。

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