馮善頂 高起學(xué)

鼻中隔穿孔是鼻中隔偏曲矯正術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中黏膜破損是術(shù)后鼻中隔穿孔主要原因。因此鼻中隔偏曲矯正手術(shù)中對(duì)黏膜破損的正確處理顯得尤為重要，可以有效預(yù)防鼻中隔穿孔的發(fā)生。鑒于鼻中隔手術(shù)中黏膜破損的復(fù)雜性和不確定性，對(duì)不同的黏膜破損采取不同的處理方法，使得破損黏膜處快速完全愈合。我科2013年1月～2015年12月對(duì)89例鼻中隔偏曲矯正術(shù)中出現(xiàn)的黏膜破損實(shí)施了個(gè)性化的處理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

本組病例均因鼻中隔偏曲住院行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)，男57例，女32例；年齡16～70歲，平均28.5歲。其中行鼻中隔黏膜下切除術(shù)[1]35例；行三線減張鼻中隔矯正術(shù)[2]54例。根據(jù)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)中觀察到黏膜破損位置和大小，單側(cè)還是雙側(cè)，是否是對(duì)穿等分組：?jiǎn)渭円粋?cè)前部黏膜破損者33例；單純一側(cè)后部黏膜破損者42例；雙側(cè)黏膜破損不在同一部位者10例；雙側(cè)黏膜破損在同一部位者4例。

2 處理方法

2.1 單純一側(cè)前部黏膜破損的患者

如果黏膜破裂能完全對(duì)合且長(zhǎng)度小于2.0cm，對(duì)合鋪平后用膨脹海綿雙側(cè)對(duì)稱(chēng)填壓。如果黏膜破裂長(zhǎng)度大于2.0cm或缺損黏膜較多，則要保留鼻中隔軟骨或?qū)ζ能浌沁M(jìn)行修整后回填在缺損處，黏膜鋪平后膨脹海綿對(duì)稱(chēng)填壓。

2.2 單純一側(cè)后部黏膜破損的患者

后部黏膜破損大多在棘或嵴突起側(cè)，矯正后突起側(cè)黏膜較松弛，基本可以完全對(duì)合，對(duì)合鋪平后用膨脹海綿對(duì)稱(chēng)填壓。如果黏膜缺損較大且對(duì)側(cè)黏骨膜較薄弱，取四方軟骨或篩骨垂直板由兩側(cè)黏骨膜之間放在破裂處，鋪平黏膜后用膨脹海綿對(duì)稱(chēng)填壓固定。

2.3 雙側(cè)黏膜破損不在同一部位者

如果黏膜破裂無(wú)缺損，黏膜對(duì)合鋪平后雙側(cè)鼻腔用膨脹海綿對(duì)稱(chēng)填壓固定。如果黏膜破裂較大或兩側(cè)黏膜破裂處較接近，要取大塊的鼻中隔軟骨或篩骨垂直板填于兩側(cè)黏骨膜之間放在任一破裂處，黏膜鋪平后，雙側(cè)鼻腔用膨脹海綿填塞固定，但膨脹海綿注水之前要檢查填塞物無(wú)移位后再注水填壓。

2.4 雙側(cè)黏膜破損在同一部位者

術(shù)中要盡可能保留鼻中隔軟骨和骨質(zhì)來(lái)備用。如果在鼻中隔前部，首先要保留四方軟骨，如果軟骨偏曲，對(duì)其修整而不切除。對(duì)黏膜破裂較小側(cè)用5-0可吸收線縫合裂孔。另一側(cè)黏膜鋪平后用膨脹海綿對(duì)稱(chēng)填壓。如果黏膜破損在其它部位，要取盡可能大的鼻中隔軟骨或篩骨垂直板放在穿孔處，黏膜對(duì)合鋪平后，雙側(cè)鼻腔用膨脹海綿填塞固定。如果破裂在鼻底且缺損較小，術(shù)中保留上頜骨鼻中隔嵴，并用鼻中隔咬骨鉗將其夾薄壓平，使之填于兩側(cè)對(duì)穿孔之間，將黏膜對(duì)合鋪平后膨脹海綿對(duì)稱(chēng)填壓。

2.5 術(shù)后處理

術(shù)后48小時(shí)抽出膨脹海綿，雙側(cè)黏膜破損移植軟骨片或骨片者膨脹海綿要在72小時(shí)后抽出。抽出時(shí)在鼻內(nèi)鏡下檢查黏膜緣對(duì)合情況，邊緣如果有卷曲，復(fù)位鋪平后再用明膠海綿行局部填壓。如果是雙側(cè)黏膜破損，應(yīng)檢查放在破損處軟骨片或骨片是否移位，如有移位要及時(shí)處理，并行局部填壓固定?？晌罩寡＞d可在填入后一周再清理，檢查黏膜愈合情況。定期復(fù)查換藥，如有鼻腔粘連，及時(shí)分離并用涂有抗生素油膏的明膠海綿隔離。

3 療效評(píng)定

治愈：患者黏膜破損處愈合良好，鼻中隔偏曲引起鼻塞、頭痛等癥狀消失；顯效：患者黏膜破損處愈合尚可，局部有潰瘍，需要多次換藥才愈合，鼻中隔引起鼻塞、頭痛等癥狀減輕；無(wú)效：鼻中隔穿孔，患者癥狀無(wú)改善。

結(jié)果

89例中有75例患者均一次性處理成功，破損處黏膜愈合良好，無(wú)鼻中隔穿孔發(fā)生。有7例抽出膨脹海綿后，鼻內(nèi)鏡檢查破損處黏膜卷曲，經(jīng)過(guò)重新鋪平后，用明膠海綿局部填壓后黏膜成功愈合。4例破裂處黏膜缺損較大者，抽出膨脹海綿后，裸露的軟骨或骨面結(jié)痂，清理后用涂有抗生素油膏明膠海綿局部覆蓋，經(jīng)過(guò)術(shù)后2～3次換藥后黏膜成功愈合。還有3例抽出膨脹海綿后，鼻內(nèi)鏡檢查破損處軟骨片或骨片有移位，經(jīng)過(guò)分離軟骨膜瓣和復(fù)位，并用膨脹海綿局部填壓，黏膜才愈合。隨訪3個(gè)月～2年，鼻中隔黏膜愈合正常，均未出現(xiàn)鼻中隔穿孔。治愈75例(84.27%)，顯效14例(15.73%)，總有效率100%。

討論

鼻中隔偏曲矯正手術(shù)是耳鼻咽喉科常見(jiàn)手術(shù)之一，也是鼻中隔偏曲最有效的治療方法。鼻中隔矯正術(shù)是引起鼻中隔穿孔的最常見(jiàn)原因[3]，而術(shù)中黏膜破損是術(shù)后鼻中隔穿孔主要原因，特別是術(shù)中雙側(cè)黏膜對(duì)穿。如果術(shù)中不予處理，術(shù)后出現(xiàn)了鼻中隔穿孔再處理就困難得多。因此鼻中隔矯正術(shù)中對(duì)黏膜破損的正確處理顯得尤為重要，可以有效預(yù)防鼻中隔穿孔的發(fā)生，有的學(xué)者稱(chēng)之為“預(yù)防性修補(bǔ)”[4]。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻中隔矯正手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鼻中隔手術(shù)中光線暗、損傷大、深部操作盲目等缺點(diǎn)[5]。由于鼻中隔偏曲形式的復(fù)雜性和黏骨膜結(jié)構(gòu)的不確定性，以及鼻中隔黏膜急慢性炎癥，致使鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)中黏膜破損也時(shí)有發(fā)生，特別是鼻中隔外傷骨折后引起的重度偏曲，術(shù)中黏膜破損也是在所難免的。術(shù)中黏膜破損并不可怕，只要術(shù)中對(duì)黏膜破損進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?，就可避免術(shù)后鼻中隔穿孔的發(fā)生。筆者臨床觀察，黏膜破裂長(zhǎng)度大于2.0cm術(shù)后愈合困難明顯加大，常需要移植大塊軟骨片或骨片來(lái)提高黏膜的愈合能力，預(yù)防鼻中隔穿孔發(fā)生。

所謂鼻中隔偏曲矯正術(shù)中黏膜破損的個(gè)性化處理，就是當(dāng)我們?cè)诒侵懈舫C正手術(shù)中遇到黏膜破損時(shí)，根據(jù)黏膜破損的部位和大小，設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案，使鼻中隔黏膜破損處完全愈合，避免鼻中隔穿孔發(fā)生，恢復(fù)鼻腔的生理功能。本組病例我們根據(jù)鼻中隔矯正手術(shù)中黏膜破損的部位和大小，有無(wú)黏膜缺損，缺損多少，是否雙側(cè)同時(shí)破損，如果是雙側(cè)同時(shí)破損還要看是否對(duì)穿。逐一設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案，如有的只需對(duì)合鋪平后用膨脹海綿雙側(cè)對(duì)稱(chēng)填壓；有的需要移植大塊軟骨片或骨片并用膨脹海綿填塞固定；有的還需要用5-0可吸收線進(jìn)行裂孔縫合等。因此要對(duì)每一例黏膜破損患者，選擇合適的治療方法，并在鼻中隔矯正手術(shù)中進(jìn)行及時(shí)仔細(xì)處理，術(shù)后才能取得良好的效果。

近年來(lái)，隨著對(duì)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正手術(shù)臨床和基礎(chǔ)理論的研究，保留支架鼻中隔成形術(shù)[6]、三線減張鼻中隔矯正術(shù)等已廣泛應(yīng)用于臨床，使鼻中隔矯正術(shù)中黏膜破損的處理變得較為容易。手術(shù)方法越先進(jìn)，要求術(shù)者具有扎實(shí)的外科基本功和熟練的鼻內(nèi)鏡操作技巧，不然鼻中隔手術(shù)中黏膜破損機(jī)會(huì)更多。因此要求手術(shù)醫(yī)師特別是年輕醫(yī)師要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和手術(shù)積累，才能更好的開(kāi)展鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)，并對(duì)鼻中隔偏曲矯正術(shù)中出現(xiàn)黏膜破損進(jìn)行個(gè)性化處理，避免術(shù)后鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。