曾耀明 鄭紅斌

1.浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江省溫州市中醫(yī)院

“五實”“五虛”首見于《素問·玉機真藏論》，該篇最早論述了“五實”“五虛”的概念、病機、治療原則及預后，對中醫(yī)臨床實踐很有指導意義，同時對后世醫(yī)家產(chǎn)生深刻影響，但易被現(xiàn)代醫(yī)家所忽視，本文擬就其內(nèi)涵、外延及對臨床的指導意義探討如下。

1 “五實”“五虛”的涵義

《素問·玉機真藏論》云：“黃帝曰：余聞虛實以決死生，愿聞其情。岐伯曰：五實死，五虛死。帝曰：愿聞五實、五虛。岐伯曰：脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此為五實；脈細、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入，此為五虛。帝曰：其時有生者何也？岐伯曰：漿粥入胃，泄注止，則虛者活；身汗后得利，則實者活。此其候也?！贝硕螚l文較全面論述了“五實”“五虛”的癥狀、病機、預后及治療原則等內(nèi)容，為后世臨床虛實危重病證的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

1.1 五實的癥狀病機 五實指脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀等癥狀，是臨床危重癥，病機當為五臟受邪，邪氣閉阻，陽熱亢盛，充斥于表里，邪熱內(nèi)閉，而耗傷陰液，以致陰竭陽越而外脫。歷代醫(yī)家對此認識較為一致，以明代醫(yī)家張景岳闡述較為詳細，其在《類經(jīng)》說：“實者，邪氣盛實也。脈盛者，心所主也。皮熱者，肺所主也。腹脹者，脾所主也。前后不通，腎開竅于二陰也。悶瞀者，肝脈貫膈，氣逆于中也?！盵1]同時，對“五實”的癥狀，張景岳還在《景岳全書·傳忠錄（上）》作了補充“，心實者，多火而多笑；肝實者，兩脅少腹多有疼痛，且復多怒；脾實者，為脹滿氣閉，或為身重；肺實者，多上焦氣逆，或為咳喘；腎實者，多下焦壅閉，或痛或脹，或熱見于二便”[2]。經(jīng)文所言以及張景岳的補充闡發(fā)，對后學者認識與把握五實病證很有指導意義。

1.2 五虛的癥狀病機 五虛則指脈細、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入等癥狀，亦為臨床危重癥，病機以五臟真陽微弱，真陰枯竭為主。張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》說：“脈細，心氣虛也；皮寒，肺氣虛也；肝主春生之氣，氣少，肝氣虛也；泄利前后，腎氣虛也；飲食不入，脾氣虛也?！盵3《]景岳全書-傳忠錄（上）》補充了相關(guān)癥狀“：心虛者，陽虛而多悲；肝虛者，目（chong）無所見，或陰縮，筋攣而善恐；脾虛者，為四肢不用，或飲食不化，腹多痞滿，而善憂；肺虛者，少氣息微，而皮毛燥澀；腎虛者，或為二便不通，或為二便失禁，或多遺溺，或腰背不可俯仰，而骨酸痿厥。”[2]經(jīng)過張景岳的補充，讓“五虛”癥狀可辨可識。

1.3 “五實”“五虛”的預后判斷、治療原則 《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）“五實”“五虛”的預后判斷及治療原則，對后世醫(yī)家臨床辨證應(yīng)用具有較好的啟發(fā)。金代醫(yī)家張從正的《儒門事親》說：“夫五實者，謂五臟皆實也；五虛者，謂五臟皆虛也。腑病為陽，易治而鮮死；臟病為陰，難治而多死……夫五實為五臟俱太過，五虛為五臟俱不及。《內(nèi)經(jīng)》言此二證皆死，非謂必死也，謂不救則死，救之不得其道，亦死也……夫漿粥入胃而不注泄，則胃氣和，胃氣和則五虛皆實也，是以生也；汗以泄其表，利以泄其里，并泄則上下通，上下通則五實皆啟矣，是以生也?！盵4]張介賓的《類經(jīng)》提出：“五實者，五臟之實也。五虛者，五臟之虛也。五實五虛具者，皆死。然氣虛至盡，盡而死者，理當然也。若五實者，何以亦死？蓋邪之所湊，其氣必虛，不脫不死，仍歸于氣盡耳?！盵“1]五實”“五虛”的治療原則，“五實”證治療關(guān)鍵應(yīng)以祛邪為主，使邪有出路，邪去正安，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》的“其實者，散而瀉之”，并提出“汗而發(fā)之”“漬形以為汗”“引而竭之”等多種治法；而“五虛”證的治療宜用補法，或補氣，或補血，或補五臟，或補陰陽，而滋補的關(guān)鍵在于恢復胃氣和固護精氣，胃氣得復，生氣可存，虛者得以補充，因而可以轉(zhuǎn)危為安，如《素問·至真要大論》的“勞者溫之”“損者溫之”等等。紹興名醫(yī)丁伯蓀的《醫(yī)理衡正》說：“五實、五虛，皆死候也。但能醫(yī)治得法，雖困亦可挽救。經(jīng)言：‘漿粥入胃，泄注止，則虛者活?！茄灾翁撝ǎ叵确銎浔?，漿粥入胃，則脾土將復，泄既止，則腎水漸固，雖犯虛死之條，則亦可以回生。經(jīng)言‘身汗得后利，則實者活’，是言治實之法，汗下為要。身既得汗，則表邪解，后既得利，則里邪去，雖犯實死之條，邪退則活矣?！盵5]上述幾位名家不但理論扎實，臨證經(jīng)驗豐富，對經(jīng)文理解非常透徹，闡述也是有理有據(jù)。

2 “五實”“五虛”的臨床指導意義

《內(nèi)經(jīng)》“五實”“五虛”雖言簡意賅，但內(nèi)涵豐富，寓意深遠，其對臨床的指導意義主要體現(xiàn)在以下三個方面。

2.1 奠定中醫(yī)虛實辨證的基礎(chǔ) 虛與實是中醫(yī)學里兩個相互對立但又有機聯(lián)系的病機概念，是辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)。《內(nèi)經(jīng)》“五實”“五虛”全面地闡述了五臟病變的虛實病機，是中醫(yī)最早的五臟實證、虛證分型，并奠定了中醫(yī)虛實辨證的基礎(chǔ)，對后世醫(yī)家辨別疾病的虛實，了解邪正的盛衰，以及采取正確的治法提供依據(jù)。如張介賓《景岳全書-傳忠錄（上）》云：“凡欲察虛實者，為欲知根本之何如，攻補之宜否耳。”[2]丹波元堅的《藥治通義》提出：“為醫(yī)之要，不過辨病之虛實也已。虛實之不明，妄下湯藥，則冰炭相反，坐誤性命，是以臨處之際，不容毫有率略矣。”[6]虛實一直貫穿于《內(nèi)經(jīng)》全書，如《素問·通評虛實論》的“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，最早明確提出邪氣亢盛則實、精氣不足則虛的病機變化，并以其虛實作為綱領(lǐng)統(tǒng)領(lǐng)臨床辨證論治。《內(nèi)經(jīng)》“五實”“五虛”是五臟疾病危重時的典型表現(xiàn)，為后世醫(yī)家在臨床虛、實辨證運用上奠定了基礎(chǔ)。張介賓就在此基礎(chǔ)上拓展出表里、氣血、臟腑、陰陽之虛實等。《景岳全書·傳忠錄（上）》云：“虛實者，有余不足也。有表里之虛實，有氣血之虛實，有臟腑之虛實，有陰陽之虛實。凡外入之病多有余，內(nèi)出之病多不足?！盵3]

2.2 指導中醫(yī)臨床危重急癥的診療 《內(nèi)經(jīng)》中提出的“五實”“五虛”系臨床危重癥，對臨床判斷病情及治療很有指導意義。“五實”“五虛”之所以出現(xiàn)病重不治，源于一為邪盛猖獗，遍擾五臟，一為正氣虛衰，五臟失守。臨床運用時應(yīng)視其邪正的盛衰程度而確立正確的治療措施，如果僅僅表現(xiàn)為面色蒼白，乏力，少氣，精神萎靡，泄瀉，畏寒，頭暈眼花，腰腿酸軟乏力，盜汗，脈細等虛證，或者面色通紅，呼吸氣粗，脈盛有力，腹脹，小便不通，大便秘結(jié)等實證，未必是死癥。而如果出現(xiàn)冷汗、肢厥、面白、目合口開，二便失禁，脈微或身熱煩渴、唇焦面赤、脈數(shù)疾、汗出如油等亡陽亡陰重癥，或者表現(xiàn)為高熱、肢厥、神昏，煩燥不安等實證則當屬危候。同時《內(nèi)經(jīng)》所提出的“五實”“五虛”治療大法，對后世危重病的診治也具有重要指導意義。經(jīng)文所謂“漿粥入胃，泄注止，則虛者活；身汗后得利，則實者活”，提示臨床對實證治療的關(guān)鍵是要使邪有出路，對虛證的治療關(guān)鍵是在于恢復胃氣，為后世對虛實兩證的辨證奠定了基礎(chǔ)。在具體應(yīng)用上，攻補須根據(jù)病情、時機靈活應(yīng)用，方能收到療效，挽救生命。

2.3 揭示虛實病證辨治中胃氣的重要性 人以胃氣為本，胃氣是指脾胃運化水谷之精氣，為五臟之根本。如《素問·玉機真藏論篇》：“五臟者，皆稟氣于胃。胃者五臟之本也?！碧搶嵍C的可治與否以及其臨床轉(zhuǎn)歸，一個重要方面是取決于胃氣的有無?！秲?nèi)經(jīng)》在“五虛”“五實”治療上也體現(xiàn)了無論祛邪還是扶正，均需時時顧護胃氣為先的原則，體現(xiàn)了”有胃氣則生，無胃氣則死”的重視脾胃的學術(shù)思想，給后世醫(yī)家重視胃氣以重要啟迪。如金元四大家之一的李東垣作為 “補土學派”創(chuàng)始人，重視胃氣與元氣的關(guān)系，創(chuàng)立了“脾胃內(nèi)傷，百病由生”學說[7]。金代醫(yī)家成無己在《傷寒明理論》中也說：“藥之所以能勝邪者，必待胃氣施布，藥力始能溫汗吐下之以逐其邪氣；邪氣勝，胃氣絕者，湯藥縱下，胃氣不能施布，雖神丹其能為效也？”[8]周學海在《讀醫(yī)隨筆》說：“病之實，實有百也，病之虛，虛有百也；實之瀉，瀉有百也，虛之補，補有百也。而大旨總視胃氣之盛衰有無，以為吉兇之主?！盵9]說明在臨床上對于虛實病證的辨治既要注重驅(qū)逐邪氣，更要注重保養(yǎng)胃氣，使虛者保留生機。

可見，《內(nèi)經(jīng)》“五實”“五虛”的經(jīng)文涵義豐富，奠定了中醫(yī)虛實辨證的基礎(chǔ)，并提出診斷疾病時要注意根據(jù)癥狀變化及時判斷疾病的進退和預后，同時揭示了治療實證與虛證的基本原則和途徑，提示在臨證時應(yīng)當靈活選擇祛邪、扶正治法，且在診治過程中特別強調(diào)要重視、培育胃氣，這些診治思想對中醫(yī)臨床特別是急重癥的治療上有很大的指導價值，值得認真繼承與發(fā)揚。

[1]張景岳.類經(jīng)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：245.

[2]張景岳.景岳全書[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1959：24-25.

[3]張志聰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1959：83.

[4]張子和.儒門事親[M].太原：山西科學技術(shù)出版社，2009：55.

[5]丁伯蓀.醫(yī)理衡正[M].紹興：浙江嵊縣中醫(yī)院，1983：5-6.

[6]丹波元堅 藥治通義[M].北京：學苑出版社，2008：101

[7]陳震萍，沈丹，牟重臨.論李東垣脾胃學說的核心思想[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2016，40（12）：910-913.

[8]成無已.傷寒明理論[M].北京：中華書局，1985：13.

[9]周學海.讀醫(yī)隨筆[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1997：55.