朱雪娟 胡麗華? 馬葵芬

尿崩癥（DI）是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變引起精氨酸加壓素（AVP）又稱(chēng)抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，或由于多種病變引起腎臟對(duì)AVP敏感性缺陷，導(dǎo)致腎小管重吸收水的功能障礙的一組臨床綜合征［1-2］，通常尿量＞4000ml。前者抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏稱(chēng)為中樞性尿崩癥（CDI），后者因腎臟對(duì)AVP敏感性缺陷，導(dǎo)致腎小管重吸收水的功能障礙稱(chēng)為腎性尿崩癥（NDI）。其臨床特點(diǎn)均為多尿、煩渴、低比重尿或低滲尿。本資料中的7例異位妊娠患者術(shù)后低血壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因病情危重，均在剖腹探查+輸卵管切除術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后第3天起該7例患者陸續(xù)出現(xiàn)尿崩癥狀，作者查閱過(guò)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，較有這方面報(bào)道，現(xiàn)為分析及探討異位妊娠術(shù)后發(fā)生尿崩的機(jī)制，就臨床資料、診治經(jīng)過(guò)作一回顧性分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2013年1月至2017年5月共收治因異位妊娠致失血性休克13例，年齡19～39歲，平均28.7歲。主因突發(fā)下腹疼痛起病，經(jīng)休息不能緩解而來(lái)本院求診，首診醫(yī)生體格檢查腹部壓痛（+），有停經(jīng)史及尿檢妊娠試驗(yàn)（+），轉(zhuǎn)診婦科后進(jìn)一步行腹部B超和盆腔CT明確“輸卵管異位妊娠破裂出血”，給予完善術(shù)前準(zhǔn)備后均在全身麻醉下剖腹探查并終止妊娠手術(shù)，術(shù)程中給予輸血、輸液等擴(kuò)容抗休克治療后，循環(huán)不能穩(wěn)定的有7例，平均動(dòng)脈壓＜60mmHg，麻醉師給予加用多巴胺調(diào)升血壓，術(shù)畢血壓改善仍不理想，為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療術(shù)畢轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），其中有2例帶氣管插管轉(zhuǎn)入。本科給予進(jìn)一步申請(qǐng)輸注紅細(xì)胞改善貧血、復(fù)方氯化鈉注射液（浙江濟(jì)民制藥股份有限公司）擴(kuò)容抗休克治療后，6例患者血壓趨于穩(wěn)定，術(shù)后24h內(nèi)撤升壓藥，但其中有1例患者始終血壓欠穩(wěn)定，第6天改用間羥胺微泵靜脈注射［6.7～33.5μg/（kg·h）］升壓。7例患者陸續(xù)在術(shù)后第3天起出現(xiàn)尿量增多，其24h尿量達(dá)4000～10000ml，并伴有煩渴和多飲，夜尿顯著增多，監(jiān)測(cè)血糖正常。該7例患者既往體健，均為育齡婦女，年齡19～33歲，平均年齡25.3歲。無(wú)心腎腦疾病，無(wú)糖尿病及其它內(nèi)分泌疾病史。

1.2 治療方法 7例患者首先給予重癥監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步申請(qǐng)輸注紅細(xì)胞改善貧血，給予復(fù)方氯化鈉注射液500～1000ml即刻擴(kuò)容抗休克治療及對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，

2 結(jié)果

該7例患者尿比重在1.001～1.005，尿滲透壓為150～180mOsm/L。入ICU復(fù)查血常規(guī)有2例血紅蛋白＜6g，余下5例血色素在6～9g之間。其中尿崩持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的1個(gè)病例，其8點(diǎn)、16點(diǎn)、24點(diǎn)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別抽血查血皮質(zhì)醇激素為36μg/L；31μg/L；74μg/L；其皮質(zhì)醇實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較偏低，而甲狀腺功能正常，生殖激素也正常。

6例患者血壓趨于穩(wěn)定，術(shù)后24h內(nèi)陸續(xù)撤離升壓藥，2例均順利拔除氣管插管，但患者逐漸出現(xiàn)尿量增多，早期考慮為擴(kuò)容后容量性利尿，監(jiān)測(cè)CVP6～8cmH2O之間，給予控制靜脈液體入量，限飲，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，記錄24h尿量，但患者尿量進(jìn)行性增多，至術(shù)后第3天其24h尿量達(dá)4000～10000ml，且患者渴感嚴(yán)重，監(jiān)測(cè)血糖正常，遂于第3天給予口服彌凝片（1～2片，口服，1次/～12h），1例第4天后尿崩癥狀緩解，5例至第7天后尿崩癥狀緩解，此6例患者彌凝片至第14天陸續(xù)減量后停用。其中有1例患者始終血壓不穩(wěn)定，24h尿量仍＞4000ml，遂于第5天改用間羥胺微泵靜脈注射［6.7～33.5μg/（kg·h）］升壓，鑒于口服彌凝效果不佳，術(shù)后第7天給予皮下注射垂體后葉6U，1次/8h，尿量略減少，但第14天尿量再次增多，24h尿量持續(xù)＞6000ml，尿比重1.003，復(fù)查晨8時(shí)皮質(zhì)醇29μg/L，顯著較前降低，遂予加用醋酸氫化可的松（早7時(shí)口服40mg，16時(shí)口服20mg），并繼續(xù)聯(lián)合抗利尿治療，至第20天尿崩癥狀好轉(zhuǎn)，血壓趨于穩(wěn)定，撤間羥胺微泵靜脈注射，并停垂體后葉素，繼續(xù)口服彌凝片后轉(zhuǎn)出ICU，在專(zhuān)科病房醋酸氫化可的松減量維持1周后停用（早7時(shí)口服20mg），至26天尿量恢復(fù)正常，停用抗利尿激素彌凝片。此后隨訪2個(gè)月，均無(wú)再發(fā)尿崩癥狀，復(fù)查皮質(zhì)醇指標(biāo)正常。

3 討論

本資料7例異位妊娠術(shù)后第3天起陸續(xù)繼發(fā)多尿，根據(jù)其臨床化驗(yàn)，尤其是尿比重低于正常下限，而腎功能指標(biāo)正常，血糖不高，結(jié)合臨床多尿多飲、煩渴，繼發(fā)性尿崩癥診斷明確［1］，其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚。分析臨床病史資料，7例異位妊娠術(shù)后繼發(fā)尿崩癥的患者，均因較另6例未并發(fā)尿崩癥患者的低血壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，年齡也相對(duì)較輕，且既往體健，可能機(jī)體對(duì)失血的調(diào)節(jié)和耐受能力較好，在一定程度上延誤了就診時(shí)間，可能在就診前已低血壓和貧血一段時(shí)間，經(jīng)急診剖腹探查手術(shù)終止妊娠及抗休克治療后，仍存在失血性休克和中重度貧血而轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。動(dòng)脈血壓的降低，可影響腦血流量，使垂體、下丘腦等腦組織缺血缺氧，尤其是垂體前葉血流量的降低，而致垂體功能受損，導(dǎo)致相關(guān)內(nèi)分泌功能抑制，出現(xiàn)尿崩癥狀，再加上交感神經(jīng)的反射性興奮引起外周動(dòng)脈痙攣甚至阻塞，使垂體動(dòng)脈血供減少，垂體后葉受損，表現(xiàn)出尿崩的癥狀，國(guó)內(nèi)外少見(jiàn)報(bào)道。本組病例均有失血性休克，術(shù)后仍有中重貧血，第3天起陸續(xù)出現(xiàn)多尿，尿崩癥狀，5～7d達(dá)高峰，其中有1例持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而其低血壓持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，導(dǎo)致垂體缺血缺氧細(xì)胞性水腫有關(guān)，術(shù)后72h出現(xiàn)多尿，與垂體組織細(xì)胞缺血缺氧后正處于水腫高峰期有關(guān)。本組病例多尿基本持續(xù)1周緩解，而1周后腦垂體水腫漸退，作者認(rèn)為較符合類(lèi)似席漢綜合征尿崩癥的病理生理過(guò)程。其失血性休克繼發(fā)為暫時(shí)性尿崩癥的發(fā)生，也可能與下列因素有關(guān)：（1）休克進(jìn)展期，諸多內(nèi)分泌激素如腎素-血管緊張素Ⅱ、PGS、TXS及休克毒素等加重了重要器官垂體和腎臟有損害［3-4］。（2）糾正休克后ADH分泌降低，以及5-羥色胺代謝紊亂，降低了腎臟對(duì)ADH的反應(yīng)性［5］。（3）休克后機(jī)體通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)整內(nèi)環(huán)境平衡，將治療中多余的水分排出體外［6］；隨其功能恢復(fù)，腎濾過(guò)率增加，出現(xiàn)代償性多尿。

綜上所述，異位妊娠致失血性休克是否并發(fā)尿崩癥，不僅與患者出血量的多少、休克時(shí)間的長(zhǎng)短以及患者是否盡早就醫(yī)均有著較大關(guān)系，還與急診、首診醫(yī)師早期抗休克搶救治療及手術(shù)治療時(shí)機(jī)有關(guān)，及術(shù)中、術(shù)后貧血改善的程度呈正相關(guān)，因?yàn)槟虮腊Y的發(fā)生不僅與低血壓持續(xù)時(shí)間有關(guān)，也與貧血的嚴(yán)重程度有關(guān)，需臨床急救醫(yī)生提高警惕，保持患者足夠的平均動(dòng)脈壓，以保證重要臟器的血供，加之積極有效的抗克治療及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，從而避免垂體、下丘腦等腦組織缺血缺氧，是杜絕異位妊娠致失血性休克并發(fā)尿崩癥的關(guān)鍵。對(duì)于異位妊娠致失血性休克患者，一旦出現(xiàn)多尿多飲多渴癥狀，及時(shí)查尿比重和皮質(zhì)醇功能，進(jìn)一步行禁水加壓試驗(yàn)，盡早給予準(zhǔn)確診斷，只要早期給予抗利尿激素等藥物治療，積極維持水電解質(zhì)平衡，其垂體功能損害大多數(shù)是可以逆轉(zhuǎn)恢復(fù)，并可以取得良好的治療效果［7-8］。