國家基本醫(yī)療保障制度是履行政府再分配調(diào)節(jié)職能的重要手段，發(fā)揮著“社會穩(wěn)定器”的作用。在基本醫(yī)保制度基本實現(xiàn)全覆蓋的情況下，接下來，醫(yī)保制度的發(fā)展目標將從“鋪開擴面”轉(zhuǎn)變到“質(zhì)量提升”。實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)住院費用即時結(jié)算，正是醫(yī)保制度從量變到質(zhì)變、轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵步驟，是進一步完善制度、提升效益的必由之路。

異地就醫(yī)主要涉及5個群體：異地安置的退休人員、異地居住的常住人口、成建制的異地流動工作群體、臨時出差旅游需要急診的患者、因重大疾病需要異地轉(zhuǎn)診的群體。這5類群體的就醫(yī)流向、醫(yī)療需求差別較大，要做好住院費用即時結(jié)算工作，還有許多值得探討的地方。

即時結(jié)算須與分級診療同步推進

要做好異地就醫(yī)，有幾個問題必須明晰：

異地就醫(yī)即時結(jié)算工作是醫(yī)保管理優(yōu)化升級的重要抓手，目標不單單是“能辦”，而是要逐步“好辦”，最終實現(xiàn)“辦好”。在方便群眾就醫(yī)的同時，必須堅持制度公平正義的前提，加強監(jiān)管不能放松。堅決不能一提“方便群眾”就“大撒把”、砍掉監(jiān)管環(huán)節(jié)、降低監(jiān)管力度、允許隨意就醫(yī)、不管基金安全、影響制度公平。這就要求醫(yī)保管理部門、工作人員不斷提升專業(yè)化管理水平，用專業(yè)的人員、專業(yè)的知識、專業(yè)的手段做專業(yè)的事情，科學測算群眾需求，準確分析基金流向，合理制定報銷政策，確保制度健康運行、不跑偏。

異地就醫(yī)即時結(jié)算工作涉及各級醫(yī)保管理和經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、患病群眾，管理對象數(shù)量眾多，相互之間關(guān)系復雜，牽一發(fā)而動全身，易出現(xiàn)洼地效應(yīng)和道德風險。只有綜合考慮社會穩(wěn)定、群眾訴求、制度建設(shè)、基金安全、經(jīng)辦能力等因素，各級機構(gòu)聯(lián)合行動、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)配合，才能保證良好的運行秩序和效果。針對目前各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次多為市級統(tǒng)籌、省際之間溝通協(xié)調(diào)成本較高的現(xiàn)狀，建議在總結(jié)前期省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從國家層面對該項制度進行頂層設(shè)計，以降低試錯風險、減少磨合成本、避免重復投入、提升協(xié)調(diào)效率。

異地就醫(yī)解決的是群眾就醫(yī)可及性、可得性的問題，分級診療解決的是群眾就醫(yī)秩序的問題。片面強調(diào)群眾就醫(yī)方便，會放任不合理醫(yī)療需求的大量釋放，導致醫(yī)療資源浪費，威脅基金安全；片面強調(diào)分級診療，會限制群眾的就醫(yī)行為，加劇大病群眾和流動人群的醫(yī)療費用負擔，違背醫(yī)保制度分攤大病風險的初衷，影響社會滿意度。目前，醫(yī)保制度還只能?；荆鹕胁荒苤С滞耆杂删歪t(yī)。因此，必須堅持異地就醫(yī)與分級診療互為表里，相互制約又相互促進，不能顧此失彼。

基金是否安全政策能否持續(xù)

同時，異地就醫(yī)還面臨幾個領(lǐng)域的挑戰(zhàn)：

對于醫(yī)?；鸬奶魬?zhàn)，主要體現(xiàn)在安全性上。2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國異地就醫(yī)住院人數(shù)約占參保住院人數(shù)的8%，發(fā)生的住院醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的21%，住院次均費用遠高于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)。經(jīng)分析，異地就醫(yī)次均費用較高的原因主要有：轉(zhuǎn)診到外地的一部分是重大疾病，醫(yī)療總費用絕對值高于一般疾?。划惖鼐歪t(yī)受到的醫(yī)保管理部門限制較少，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求釋放較多；由于異地就醫(yī)距離遠、取證難、監(jiān)管難度大，騙保發(fā)生率和涉及金額高。隨著異地就醫(yī)住院費用即時結(jié)算工作的不斷推開，群眾到統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)將更加自由，這無疑給醫(yī)?；鸬陌踩詭聿恍〉奶魬?zhàn)，控費難度將進一步加大。

對于經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在服務(wù)可得性上。從理論上講，要實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用即時結(jié)算，一家經(jīng)辦機構(gòu)就需要面向全國所有的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，一家定點醫(yī)療機構(gòu)也需要面向全國所有的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。盡管目前部分省份已經(jīng)建立了異地就醫(yī)結(jié)算平臺，但是連接的定點醫(yī)療機構(gòu)仍然有限?！耙粚Χ唷睂⑹墙窈笙喈旈L的時間里需要面對的一種狀態(tài)，對定點醫(yī)療機構(gòu)而言，需要面對不同的經(jīng)辦機構(gòu)、不同的報銷政策；對經(jīng)辦機構(gòu)而言，需要面對全國數(shù)以萬計的定點醫(yī)療機構(gòu)。這對兩者的信息系統(tǒng)、工作人員而言，都是相當大的挑戰(zhàn)，也直接影響了他們?yōu)槿罕娞峁┓?wù)的能力。

對于行政管理機構(gòu)的挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在制度的可持續(xù)性上。在當前的環(huán)境下，患者就醫(yī)本來就有“就高不就低”的趨勢，醫(yī)療機構(gòu)也存在誘導患者消費的動機，衛(wèi)生、醫(yī)保管理部門需要利用制度來引導患者合理就醫(yī)，管理醫(yī)療機構(gòu)合理診療，從而逐步形成比較正常的就醫(yī)流向。在醫(yī)療保障理論模型中，醫(yī)療保障部門負責確定服務(wù)項目、支付服務(wù)費用、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量，對異地診療的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，這將是下一步醫(yī)保管理部門的重點和難點。

既謀劃長遠又著眼眼前

如何完善異地就醫(yī)即時結(jié)算的相關(guān)政策，建議：

建立科學合理的長遠規(guī)劃。一方面，從長遠來說，要實現(xiàn)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌發(fā)展，讓更多的群眾在基層就可以得到比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而減少異地就醫(yī)的發(fā)生率。另一方面，目前異地就醫(yī)即時結(jié)算的許多問題根源都在于統(tǒng)籌層次較低，在業(yè)務(wù)上需要跨政策經(jīng)辦，在信息上需要跨系統(tǒng)交互，在資金流上需要跨區(qū)域結(jié)算。在未來，通過不斷提升統(tǒng)籌層次，在更大范圍內(nèi)統(tǒng)一建設(shè)信息系統(tǒng)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一操作軟件、統(tǒng)一結(jié)算平臺，就自然形成了新的統(tǒng)籌層次條件下的“統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)”了。

確立清晰可行的中期目標。建立全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，直接面向各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺和國家級定點醫(yī)療機構(gòu)，用于省際間異地就醫(yī)費用的周轉(zhuǎn)支付和各類問題的溝通協(xié)調(diào)。加大對騙保行為的懲處力度，出臺相關(guān)法律法規(guī)，明確規(guī)定騙保行為的認定范圍、流程、懲罰措施和執(zhí)行機構(gòu)，形成震懾態(tài)勢；不斷完善舉報獎勵制度，鼓勵全社會參與監(jiān)督醫(yī)保運行；進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員黑名單制度。

推進系統(tǒng)有力的近期行動。制定跨省異地就醫(yī)管理辦法，從國家層面對異地就醫(yī)提出指導性意見，對異地就醫(yī)的工作流程、協(xié)調(diào)機制等提出要求，為下一步提升統(tǒng)籌層次做準備。建立稽查核查制度，充分利用信息平臺，從大數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)端倪和線索；在省級層面建立協(xié)調(diào)員制度，協(xié)調(diào)對省外大額費用的稽查溝通；利用商業(yè)保險機構(gòu)的稽核力量，彌補醫(yī)保管理部門稽核人員不足的現(xiàn)狀。在現(xiàn)有條件下最大限度提升經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的可得性，加強作風建設(shè)，拓展服務(wù)渠道。加強政策宣傳，合理引導群眾預期，重點宣傳異地就醫(yī)的辦理流程和分級診療的必要性，提升群眾政策知曉率。