辛麗麗

（山東省安丘市婦幼保健院超聲科，山東 安丘 262100）

剖宮產術后瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊著床于剖宮產術后的切口上，是較罕見的異位妊娠，也是剖宮產術后一種非常嚴重的遠期合并癥。CSP的誘發(fā)因素主要為剖宮產術后子宮切口處內膜與肌層的破壞及后期瘢痕愈合不良。早期臨床表現(xiàn)主要有早孕反應、少量陰道流血、輕微下腹痛等，由于患者一般情況可，臨床易漏診及誤診，若處理不當，可發(fā)生嚴重的大出血，甚至危及患者生命。高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）可穿透組織，使靶區(qū)內的溫度瞬間達到75～100℃，從而導致瘢痕處妊娠組織發(fā)生變性及凝固性壞死。本研究總結使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）聯(lián)合HIFU對CSP組織進行治療，以期達到在超聲引導下行清宮術時減少出血的目的，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2016年12月至2017年6月我院收治的21例CSP患者，均經超聲或MRI明確診斷。臨床表現(xiàn)主要為停經5～12周，有早孕反應，部分伴（不伴）痛性陰道流血，或伴輕中度下腹墜痛，部分僅表現(xiàn)為不規(guī)律陰道少量出血等，多數(shù)患者生命體征基本穩(wěn)定，極少數(shù)表現(xiàn)為低血壓、惡心、甚至休克等。診斷依據(jù)參照Codin等［1］提出的標準：①宮內未見妊娠囊；②宮頸管內未見妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮前壁峽部。

1.2儀器與方法

1.2.1MTX治療21例均行MTX肌內注射，劑量1 mg/kg體質量。

1.2.2HIFU治療21例在MTX治療后均行HIFU治療。采用HIFU（GC200）婦科專用治療機。術前2 d流質飲食、手術前晚導瀉、手術當天清晨清潔灌腸，術前下腹部皮膚脫脂脫氣，治療前留置導尿管。患者適度充盈膀胱，俯臥于治療床上，下腹部置于循環(huán)脫氣水（作為超聲耦合劑）中，建立安全聲通道，術中全程行心電監(jiān)護，保證患者生命體征穩(wěn)定。在超聲引導下適時行HIFU治療，超聲治療探頭功率400 W，觀察治療區(qū)灰度變化。術前及術后行超聲造影，對比聚焦區(qū)血流灌注情況，局部灰度明顯增加或團塊血流信號明顯減少即終止治療。術后患者繼續(xù)俯臥位觀察2 h，用冷鹽水充盈冷卻膀胱2～3次。

1.2.3術后處理及隨訪術后在超聲引導下行清宮術清除切口處妊娠組織并定期隨訪患者陰道流血、腹痛、血β-HCG、月經復潮情況等。

2　結果

本組21例中，20例表現(xiàn)為偏強或混合回聲團塊，團塊周邊或內部血流信號豐富，1例表現(xiàn)為妊娠囊回聲，囊內可探及卵黃囊。21例1次HIFU治療成功，術后1～3 d在超聲引導下行清宮術，14例瘢痕處妊娠組織基本清除干凈，術中出血量30～100 mL，平均（70±10）mL，7 例妊娠組織少量殘留；6 例于 7～10 d后再次行清宮術，術中出血量50～400 mL，平均（200±15）mL；1例拒絕再次行清宮術。21例病理檢查均提示有水腫變性的絨毛組織，符合CSP的臨床診斷。清宮術后1周血β-HCG逐漸降低，術后1個月隨訪均恢復正常。術后1個月20例超聲檢查未見明顯妊娠殘留物；1例拒絕再次清宮術者，2個月后復查瘢痕處妊娠組織消失。所有患者治療后月經復潮時間為21～40 d，平均28.5 d。

3　討論

隨著剖宮產率增加及二孩政策的實施，CSP患者大量增加。CSP的早期診斷和治療目前仍是臨床研究的重要方向。傳統(tǒng)治療方法主要有藥物治療、直接清宮術、雙側子宮動脈栓塞術等。治療CSP最常用的藥物為MTX，用法主要有全身性應用和局部注射2種，MTX治療主要適用于孕周小、瘢痕處妊娠組織小、病情穩(wěn)定、陰道流血量少、無明顯下腹痛及子宮破裂征象者［2］。MTX治療CSP時間長，血HCG恢復時間長（通常需 6～8周）［3］，瘢痕處包塊排出時間長，部分患者可出現(xiàn)妊娠物殘留，治療過程中隨時出現(xiàn)大出血、子宮破裂或繼發(fā)感染現(xiàn)象。另外，MTX不良反應較多，常見的有惡心、嘔吐、粒細胞減少、肝腎功能受損等。即使大部分不良反應可逆，部分患者仍難以接受，有研究［4-5］表明在隨后的妊娠過程中可能再次出現(xiàn)CSP或其他復雜妊娠的情況。直接行清宮術極有可能造成患者大出血或子宮破裂，嚴重者甚至導致死亡，但也有研究［6］表明CSP患者可行單純清宮術治療。 2014年，Bayoglu等［6］報道 4例經超聲引導下行清宮術治療成功的CSP患者，術中均未出現(xiàn)嚴重大出血，術后均恢復良好。WU等［7］報道單純清宮術主要適用于孕周小、瘢痕處妊娠組織小、病情穩(wěn)定、陰道流血量少、無明顯下腹痛、子宮破裂征象的患者，且術前應做好大出血的搶救準備。子宮動脈栓塞術是在DSA的引導下利用栓塞劑選擇性阻塞一定直徑的子宮動脈，阻止其血流供應；由于子宮缺血性改變導致瘢痕處滋養(yǎng)細胞發(fā)生缺血壞死，最終使妊娠物發(fā)生萎縮、壞死［8］；子宮動脈栓塞術可同時行化學藥物灌注治療。Qi等［9］對50例單獨行子宮動脈栓塞術或聯(lián)合MTX注射后再行清宮術治療的CSP進行研究，其成功率為84%，且與是否注射MTX無關，失敗的4例在子宮動脈栓塞術后行清宮術時發(fā)生大出血，其中1例栓塞劑從子宮動脈脫落至右腿部動脈內?？傊?，子宮動脈栓塞術適用于瘢痕處妊娠組織內部及周邊血流供應豐富、妊娠物與膀胱壁之間子宮肌層厚度＜2 mm、血HCG＞10 000 U/L的患者，也可作為治療過程中陰道大出血時的緊急止血療法。子宮動脈栓塞術常見的并發(fā)癥為血管栓塞后綜合征（如發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等）、介入血管的損傷、栓塞劑脫落、患者治療后閉經及卵巢功能衰退等［9］。有研究報道單純子宮動脈栓塞術治療后可能會出現(xiàn)因血管再通或側支循環(huán)建立而發(fā)生陰道再次出血的情況［10］。

HIFU治療CSP的作用機制是將高強度超聲能量直接作用在瘢痕處妊娠組織及其周圍的滋養(yǎng)血管，使局部組織瞬間產生高溫（＞65℃），由于高溫可使血管內膜發(fā)生凝固壞死，導致內皮脫落，從而調動內外源的凝血機制［11］。瘢痕處妊娠組織凝固性壞死，在隨后的清宮術治療時患者出血量明顯減少，降低發(fā)生大出血的危險。據(jù)報道［12］HIFU治療16例CSP，治愈率達100%，且無陰道大出血和子宮切除等并發(fā)癥?；颊唏：厶幦焉镂镌?～6周消失，血β-HCG在2～4周后恢復正常，月經在2～5周復潮。本研究顯示，MTX聯(lián)合HIFU治療后，14例瘢痕處妊娠組織基本一次清除干凈，出血量不多，6例行2次清宮術，術中未發(fā)生大出血，治愈率100%，聯(lián)合治療可降低清宮術中出血量少，且住院時間短，術后恢復時間短，進一步證實MTX聯(lián)合HIFU是治療CSP的一種安全、有效、可行的新方法。

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