郭瑢，　吳炅

乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，2015年約27萬例女性患乳腺癌[1]，患者術(shù)后面臨乳房缺失或外形毀損。在不影響乳腺癌預(yù)后及復(fù)發(fā)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，實施乳房重建及整形技術(shù)，可幫助患者重塑外形，自信地恢復(fù)正常生活[2-3]。

1　乳房整形外科的發(fā)展及國內(nèi)開展情況

1.1乳房整形外科技術(shù)的發(fā)展

現(xiàn)代乳房重建概念發(fā)展于20世紀70年代，最早只用于良性疾病全乳切除術(shù)后乳房重建，隨后即刻乳房重建用于乳房惡性腫瘤患者的報道見諸文獻[4]。

20世紀80年代，即刻乳房重建技術(shù)得以更廣泛應(yīng)用。1977年擴大背闊肌皮瓣手術(shù)問世，自體組織皮瓣開始用于乳腺癌術(shù)后乳房重建[5]。上世紀80年代，帶蒂腹直肌肌皮瓣手術(shù)問世，成為主要自體組織皮瓣供區(qū)[6]。至90年代，游離皮瓣的顯微外科移植成為乳房重建最先進技術(shù)，以腹部游離皮瓣為代表，具備了優(yōu)良血供和極好的美容效果[7]。

1986年，擴張器-假體兩步法乳房重建推動植入物乳房重建的快速發(fā)展[8]。近10年植入物已取代自體組織皮瓣，成為乳房重建最主要方式。隨著保留乳頭乳暈皮下腺體切除(nipple sparing mastectomy， NSM)及脫細胞真皮的廣泛應(yīng)用，即刻置入假體重建的比例逐漸升高。脂肪移植技術(shù)的腫瘤學(xué)安全性被逐漸認可，成為乳房重建的主要輔助技術(shù)[9]。

1.2中國乳腺癌乳房整形外科的開展

早在20世紀80—90年代，國內(nèi)各腫瘤中心和綜合醫(yī)院陸續(xù)開展乳房重建手術(shù)，隨后報道了小樣本乳房重建研究。1990年，山東省腫瘤醫(yī)院行帶蒂腹直肌肌皮瓣一期乳房重建，報道21例患者獲得較好的安全性和滿意度[10]。天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于2001—2007年完成乳腺癌術(shù)后乳房重建158例，包括帶蒂腹直肌肌皮瓣乳房重建93例，背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體重建59例，并獲得滿意效果[11]。2006—2011年復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院完成51例游離腹壁皮瓣乳房重建，術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥較少，患者對重塑形體滿意度較高[12]。因多種原因國內(nèi)乳房整形外科未大規(guī)模開展。直至2012年，國內(nèi)乳房重建規(guī)模仍較小，據(jù)2012年對國內(nèi)36家腫瘤中心和綜合醫(yī)院調(diào)查報告，乳房重建僅占乳腺癌手術(shù)的4.5%[13]。

1.3中國乳腺癌乳房重建的快速發(fā)展

當(dāng)前，乳房整形外科技術(shù)在乳腺癌患者中的應(yīng)用已進入快速發(fā)展階段。隨著乳腺癌發(fā)病率升高，年輕患者眾多，患者對術(shù)后外形、生活質(zhì)量的要求明顯提高。另外，乳腺外科專科化方向日趨明顯，植入物及輔助材料選擇余地增大，成為我國乳房整形技術(shù)迅速發(fā)展的推動力。以復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院為代表的各大腫瘤中心，乳房重建手術(shù)規(guī)模迅速提升，重建技術(shù)日趨完善。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院提供資料，乳腺癌術(shù)后乳房重建手術(shù)數(shù)量近年來快速增長，2017年全年乳房重建患者已超過400例，乳房重建相關(guān)手術(shù)已達到全乳切除的15%；其中，以植入物為主重建手術(shù)占80%以上。但我國乳腺癌術(shù)后乳房重建與發(fā)達國家比較，仍有差距。2007年，美國全乳切除術(shù)后乳房重建比例已達63%[14]。我國多學(xué)科合作體系尚未完善，整形外科與腫瘤外科合作不夠緊密。外科醫(yī)生的理念和技術(shù)能力，患者的病期和受教育程度，醫(yī)保政策等均會影響乳房重建手術(shù)的普及。

2　乳房重建手術(shù)類型

2.1部分乳房重建之腫瘤整形保乳

2.1.1腫瘤整形保乳起源和發(fā)展傳統(tǒng)保乳手術(shù)以乳房象限切除或腫瘤局部廣泛切除為主，術(shù)后會造成乳房畸形，約40%患者對術(shù)后外形不滿意[15]；切緣陽性率高達20%～40%[16]；同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險也較高，5%～15%患者復(fù)發(fā)后需再次手術(shù)[17-18]。

20世紀90年代，Audretsch 首次運用了 “Oncoplastic Surgery”一詞，將腫瘤保乳手術(shù)和整形外科技術(shù)相結(jié)合[19]。隨后，法國Clough、Petit報道了包含縮乳提升技術(shù)、雙環(huán)法在內(nèi)的多種腫瘤整形保乳手術(shù)[20-21]；運用環(huán)乳暈手術(shù)切口進行乳房象限切除術(shù)，通過平行四邊形實施的象限切除也分別在21世紀初見諸報道[22]。之后，大量報道比較了傳統(tǒng)保乳與整形保乳的差異，整形保乳取得明顯優(yōu)勢。其切緣陽性率僅為0～10%[16， 23-25]；術(shù)后美觀度得到極大改善，外觀欠佳比例<7%[26-27]，明顯減少再次手術(shù)及全乳切除比例；同時，在隨訪超過2年的研究中，其同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險僅占0～3.3%[23-24，28]。

2.1.2腫瘤整形保乳常用方法腫瘤整形外科保乳術(shù)借鑒了整形外科技術(shù)，在廣泛切除腫瘤，確保足夠切緣距離前提下，改善保乳術(shù)后乳房外形。

對于缺損較小或中度缺損，推薦應(yīng)用簡單容易移位(volume displacement)方法，包括雙環(huán)法、Batwin切口以及鄰近腺體瓣移位等進行保乳整形，該類技術(shù)僅需對乳腺外科醫(yī)生進行簡單培訓(xùn)即可掌握[29]。對缺損較大的保乳手術(shù)，常用縮乳成型術(shù)，同時也適用于乳房較大或下垂明顯患者。目前較少采用部分背闊肌皮瓣或其他遠處筋膜瓣等容積置換(volume replacement)方法進行即刻腫瘤整形保乳。我們不贊同運用腹部皮瓣、真皮脂肪游離移植進行腫瘤整形外科手術(shù)。

2.2全乳切除術(shù)后乳房重建

2.2.1植入物乳房重建目前，植入物乳房重建已成為全乳切除術(shù)后乳房重建的主要選擇，約占復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳房重建的80%。臨床多采取二步法植入物重建，在全乳切除術(shù)后，將組織擴張器放置于胸大肌和前鋸肌下方，經(jīng)過6～8周擴張，在4～6個月或結(jié)束輔助化療后取出擴張器，置換永久假體。

隨著重建技術(shù)的完善，重建材料選擇余地加大，一步法植入物重建也被廣泛應(yīng)用。在接受NSM和(或)預(yù)防性乳房切除情況下，可在全乳切除術(shù)后，聯(lián)合使用脫細胞真皮、生物補片或合成補片，即刻植入永久性假體行乳房重建。其優(yōu)點在于減少手術(shù)次數(shù)，減少額外瘢痕，同時縮短手術(shù)恢復(fù)時間。尤其適用于雙乳切除患者，可最大程度保證雙側(cè)重建乳房的對稱性。該技術(shù)缺點在于多數(shù)情況下，需要聯(lián)合使用脫細胞真皮或合成網(wǎng)片，整體手術(shù)并發(fā)癥可能增加，對乳腺外科醫(yī)生手術(shù)技巧要求更高[30-32]。

2.2.2自體組織皮瓣乳房重建其具有獨特優(yōu)勢，自體皮瓣重建乳房輪廓自然、柔軟；對于放療的耐受優(yōu)于植入物[33]；患者滿意度明顯高于植入物乳房重建[34]。對?？漆t(yī)生要求更高，需學(xué)習(xí)曲線來掌握相關(guān)手術(shù)。同時需要一支經(jīng)驗豐富的多學(xué)科專業(yè)團隊進行術(shù)前評估及手術(shù)實施。

單純背闊肌重建適合于乳房體積較小患者；對于乳房體積較大患者，腹部皮瓣可作為首選供區(qū)，常用的包括帶蒂或游離腹直肌肌皮瓣(TRAM)、游離腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)，也可考慮行背闊肌聯(lián)合假體植入；對于既往腹部組織量不足、曾行抽脂術(shù)或未生育年輕患者，不宜選擇腹部供區(qū)，可選擇股深動脈穿支皮瓣(PAP)或臀上動脈穿支皮瓣(SGAP)[35]。

3　乳房重建輔助技術(shù)

3.1脂肪移植技術(shù)

近年來，游離脂肪移植技術(shù)已成為乳房重建的主要輔助技術(shù)，其廣泛應(yīng)用得益于技術(shù)改進[9，36]。脂肪移植可用于糾正保乳術(shù)后、乳房重建術(shù)后局部缺損、畸形，改善輪廓外觀。在延期植入物重建前，可改善胸壁組織質(zhì)地，有助于后續(xù)組織擴張。另外，脂肪移植還可增加自體組織皮瓣的容積。但其缺點在于需多次操作，對患者依從性要求高，費用較昂貴，術(shù)后負壓裝置給患者帶來不適。

3.2生物材料應(yīng)用

近年來，隨著生物材料發(fā)展，脫細胞真皮組織(acellular dermal matrix，ADM)[37]、鈦網(wǎng) (Tiloop)、補片[38]等用于乳房重建。這些生物材料在減少自體組織損傷情況下給植入物提供足夠覆蓋，簡化和優(yōu)化重建過程。但可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和重建失敗風(fēng)險上升[39]。

4　國內(nèi)外重建專家共識和指南

乳腺癌術(shù)后重建順利開展，應(yīng)遵循基本乳房重建共識和指南，合理開展推廣相關(guān)手術(shù)，有序銜接乳腺癌的輔助治療，提高療效，降低并發(fā)癥。

4.1國內(nèi)乳房重建專家共識

4.1.1乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識第1版中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會(CBCS)及中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會乳腺外科醫(yī)師專委會(CSBS)編撰了乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識第1版，將于2018年9月發(fā)布。該共識為國內(nèi)首個較為全面、細致的乳房重建指南，對乳房整形和重建問題進行全面討論和分析，陳述相關(guān)臨床研究結(jié)果并提供證據(jù)級別和專家推薦級別；編制、審議規(guī)范，在共識要點之后附有文獻數(shù)據(jù)解讀和參考文獻。共識圍繞乳腺癌，結(jié)合乳房整形和重建提出：保乳整形、NSM、自體皮瓣乳房重建、植入物乳房重建、脂肪移植、乳房重建后的修整手術(shù)、乳腺癌術(shù)后重建與綜合治療的關(guān)系、乳房重建術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)的診斷和處理、乳房重建術(shù)后評價系統(tǒng)9個重要臨床問題。

4.1.2乳腺癌切除后乳房再造臨床技術(shù)指南[40]中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會乳房專業(yè)學(xué)組編撰《臨床技術(shù)指南》，以文字敘述，于2016年發(fā)表于《中華整形外科雜志》。主要內(nèi)容包括基本原則、再造與輔助治療關(guān)系、再造前患者教育和評估、乳房再造時機和策略、基本技術(shù)、術(shù)后修整、患者隨訪、學(xué)科合作模式。該指南以文字敘述，編撰者聲明并強調(diào)該指南并不具有強制性，不影響從業(yè)人員的臨床實踐與規(guī)范。

4.1.3硅膠乳房假體隆乳術(shù)臨床技術(shù)指南[41]中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會乳房專業(yè)學(xué)組圍繞硅膠乳房假體隆乳術(shù)，于2013年發(fā)表，以文字敘述隆胸美容手術(shù)。該共識并非從乳腺癌角度出發(fā)，主要目的在于指導(dǎo)整形外科醫(yī)生開展隆乳術(shù)。

4.1.4中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)[42]中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會定期發(fā)布、更新乳腺癌診治指南與規(guī)范中，設(shè)立乳房重建與整形指南部分，內(nèi)容簡要，包括重建目的、指征、技術(shù)類型，在實施原則和注意事項中，敘述乳房重建應(yīng)重視專業(yè)化隊伍建設(shè)和術(shù)前患者評估，保留皮膚和保留乳頭乳暈復(fù)合體皮下腺體切除，保乳手術(shù)后可實施乳房重建與修復(fù)，重建手術(shù)的技術(shù)方法；并重點闡述輔助放療和乳房重建之間的關(guān)系。

4.2國外乳房重建專家共識

4.2.1AGO(德國指南)[43]德國AGO腫瘤整形和重建手術(shù)指南以文字敘述乳房重建總的原則。以表格形式，逐一羅列乳房重建手術(shù)及臨床處置的相關(guān)問題，給出不同決策，使用牛津循證醫(yī)學(xué)中心CEBM證據(jù)水平來標(biāo)注證據(jù)級別和(或)專家共識級別。同時，附注延伸閱讀的信息、參考文獻以及是否推薦入組臨床試驗。另外，該指南也展示了臨床策略的流程圖。該指南定期更新，最近一次更新于2018年1月。

4.2.2英國乳腺外科協(xié)會(Association of Breast Surgery， ABS)指南[44]由英國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會組織編撰，2012年發(fā)表。該指南鮮明特點是提出一系列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并加以量化，還設(shè)定了未來目標(biāo)。第一部分是按照患者診治時間軸設(shè)定，從門診-評估-信息提供和決策支持-入院-手術(shù)-術(shù)后-出院后各個環(huán)節(jié)，詳細敘述推薦意見。第二部分是針對臨床服務(wù)的規(guī)范要求，包括提供腫瘤整形醫(yī)療服務(wù)一系列要素，對相關(guān)從業(yè)人員培訓(xùn)，保持動態(tài)數(shù)據(jù)收集和審查。指南還包含各種附件，包括英國全乳切除術(shù)和乳房重建審計(National mastectomy and breast reconstruction audit，NMBRA)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)攝像標(biāo)準(zhǔn)，游離皮瓣監(jiān)測方法和記錄表，術(shù)后康復(fù)治療及指導(dǎo)意見，乳房重建從業(yè)人員的基本技能和培訓(xùn)指南，縮略詞表，各類并發(fā)癥的定義。

4.2.3美國整形外科醫(yī)師協(xié)會(American Society of Plastic Surgeons，ASPS)組織擴張器和假體乳房重建臨床實踐指南[45]該指南于2013年發(fā)布，其特點是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，由指南工作組編撰，編撰過程采用“名義小組技術(shù)”(Nominal Group Technique，NGT)。工作組成員首先進行個體決策，提出指南需要解決的臨床問題，最后進行會議并達成共識。該指南對部分問題運用系統(tǒng)回顧方法加以解釋，另外的問題通過補充研究和專家經(jīng)驗加以解釋。有嚴格的文獻檢索流程，并由專家組給出推薦意見和證據(jù)級別。主要包括以下問題：乳腺癌患者乳房重建時機；全乳切除術(shù)后植入物重建時機選擇，以及放療的影響；植入物重建的危險因素；對于即刻乳房重建患者而言，輔助放療最佳時機；植入物乳房重建者，預(yù)防性抗生素使用時間；植入物乳房重建者，使用ADM臨床轉(zhuǎn)歸；重建術(shù)后隨訪。

5　專科醫(yī)生培訓(xùn)體系有待完善，學(xué)科合作有待加強

乳腺癌術(shù)后重建的順利開展，在遵循基本指南、共識基礎(chǔ)上，還需?？漆t(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)。我國乳腺癌外科源于普外科分支，至今仍然有大量綜合性醫(yī)院將乳腺和甲狀腺外科合并作為亞?？圃O(shè)置；在腫瘤?？漆t(yī)院，盡管有乳腺外科已單獨設(shè)置，但只是近10～15年才初見規(guī)模，個別腫瘤?？漆t(yī)院成立了乳房整形外科。目前國內(nèi)還缺乏對乳腺外科醫(yī)師的?？婆嘤?xùn)及腫瘤整形技術(shù)培訓(xùn)，亟待形成完善、系統(tǒng)、長期的?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度。

在完善專科醫(yī)師培訓(xùn)體系基礎(chǔ)上，學(xué)科合作至關(guān)重要。國內(nèi)部分腫瘤?？漆t(yī)院開展了乳腺外科和整形外科卓有成效的合作，通過乳腺外科醫(yī)生進修學(xué)習(xí)，或引進整形外科醫(yī)生，成立了乳房整形重建亞?？?。近年來，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、天津市腫瘤醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院等相繼開展了較大規(guī)模的乳房重建與修復(fù)學(xué)習(xí)班。

積極完善專科醫(yī)生培訓(xùn)體系，建立更廣泛學(xué)科合作，培養(yǎng)掌握相關(guān)理論知識與技能的專科人才，加快乳腺整形外科的專科化、規(guī)范化，從而促進我國乳腺癌術(shù)后腫瘤整形與乳房重建技術(shù)的發(fā)展。