譚瑩

【摘要】介紹我國急性心肌梗塞患者的院前急救的發(fā)展?fàn)顩r及趨勢。根據(jù)國內(nèi)同行近幾年的 經(jīng)驗(yàn)及發(fā)展動態(tài)，指出我國對于急性心肌梗塞患者院前急救的現(xiàn)狀及護(hù)理，探討我國對急性胸痛患者處理流程的發(fā)展方向及不足之處，使廣大的心肌梗塞患者能快速有效的接受治療，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量及病死率。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗塞；院前急救；護(hù)理

【中圖分類號】R472.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12--01

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的最嚴(yán)重類型，發(fā)病急、來勢兇。據(jù)《中華心血管病報(bào)告2014》顯示，AMI病死率總體呈上升態(tài)勢，若不及時(shí)救治，病死率可高達(dá)30%-50%[1]。而直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）是ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）的最佳治療方法，建立區(qū)域協(xié)同的急性心肌梗塞（SEMI）救治網(wǎng)絡(luò)是提高STEMI救治水平的有效途徑[2]。近年來，對急性心肌梗塞患者的院前急救及護(hù)理，提出了更高的要求，護(hù)理同行們進(jìn)行了相應(yīng)的研究和取得的經(jīng)驗(yàn)綜述如下。

1 護(hù)理過程的演變

急性胸痛診治的難點(diǎn)在于缺乏規(guī)范的診療流程，診療的延誤和誤診常常導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，在診療中醫(yī)療資源的浪費(fèi)，救治理念的落后，急性冠脈綜合征（ACS）再灌注治療率明顯低下[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者從發(fā)病至醫(yī)院的時(shí)間為1.6-1.7h。不足30%的病人在癥狀發(fā)作后3h內(nèi)得到治療，一般醫(yī)療延誤3.3h。院前急救則減少上述醫(yī)療延誤，使病人得到盡早的治療[4]。再灌注每延遲30min，1年病死率增加7.5%[5]。2012年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南和2013年美國心臟病學(xué)會基金會（AHA）指南為STEMI患者的救治提供了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，再次強(qiáng)調(diào)了STEMI患者的早期救治在整個(gè)救治系統(tǒng)中的作用，在沿用醫(yī)院大門到急診介入術(shù)中球囊擴(kuò)張（D-to-B）時(shí)間的同時(shí)，提出首次醫(yī)療接觸到急診介入術(shù)中球囊擴(kuò)張（FMC-to-B）救治時(shí)間點(diǎn)，評價(jià)救治時(shí)間延遲的起點(diǎn)由既往的“入門就診時(shí)間”前移為“首次醫(yī)療接觸時(shí)間”，使得STEMI的救治由“院內(nèi)急救”提前到“院前急救”，因此應(yīng)進(jìn)一步完善STEMI患者院前急救體系[6]。

2 心肌梗塞患者的院前急救護(hù)理

2.1 緊急出診

接聽胸痛患者的120電話，詳細(xì)詢問病人所在的地點(diǎn)，旁邊有什么標(biāo)志性的建筑物，聯(lián)系人的姓名、電話。告知患者及家屬要不要緊張，深呼吸，保持放松，就地靜臥，保持平臥位，不要慌張的送往醫(yī)院。家中備有速效救心丹等急救藥物，囑家屬給患者立即舌下含服速效救心丸10粒或硝酸甘油0.5mg[7]。同時(shí)在約好的地點(diǎn)等待救護(hù)車前來搶救。醫(yī)護(hù)人員接到出診任務(wù)，迅速備好急救物品和急救設(shè)備，3分鐘內(nèi)出診。

2.2醫(yī)生護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場后急救

（1）保持呼吸道通暢、吸氧急診人員到達(dá)現(xiàn)場后立即吸氧，保持呼吸道通暢。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，可通過鼻導(dǎo)管給氧提高輸氧量及吸氧濃度，最高可達(dá)5L—6L/min，濃度約為40%[8]。通過有效的吸氧，可以提高動脈血氧分壓，糾正心肌氧合，改善缺氧癥狀，把梗塞的范圍縮小，從而減輕心肌缺氧性損傷。（2）嚴(yán)密觀察病情變化 立即為患者行心電圖檢查，了解患者的心電情況，準(zhǔn)確判斷病變位置、程度、性質(zhì)，據(jù)張秀蘭等研究顯示，院前12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷心肌梗塞的特異性為99.2%，陽性預(yù)測值為92.8%[9]。確定或可疑心梗，微信方式上傳資料，請心內(nèi)科會診。同意介入手術(shù)的按醫(yī)囑給與替格瑞洛180mg，阿司匹林300mg，并準(zhǔn)確記錄各環(huán)節(jié)的時(shí)間點(diǎn)。周民偉等還在2013年提出了遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，利用藍(lán)牙和3G/衛(wèi)星通信技術(shù)等隨時(shí)監(jiān)測患者的數(shù)據(jù)[10]。但是費(fèi)用相對較高，對于基層醫(yī)院難以普及。根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)給予患者鎮(zhèn)靜劑（如嗎啡）與擴(kuò)冠藥物（硝酸甘油）。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，以及疼痛程度、位置，若有異常癥狀及時(shí)告知并對癥處理；針對有并發(fā)癥的患者適當(dāng)給予抗休克、胸外心臟按壓以及人工呼吸等協(xié)助治療，減少猝死率。（3）立即建立靜脈通道 急性心肌梗塞發(fā)病急，病情重，并發(fā)癥多，立即為患者建立靜脈通道，是搶救的關(guān)鍵所在。一般情況下在院前急救中使用的是淺靜脈留置針，在左上肢近心端或頸外靜脈穿刺，連接好三通管，通常建立2條以上靜脈通道，保證血管活性藥物、抗心律失常等藥物的及時(shí)應(yīng)用，有效的補(bǔ)充血液循環(huán)并維持水電解質(zhì)平衡[11]。（4）心理護(hù)理 神志清醒的患者存在著不同程度的恐懼、瀕死感及因?qū)︶t(yī)護(hù)人員能力不了解造成的無助感[12]。護(hù)士應(yīng)做好患者的心理指導(dǎo)，多與患者溝通，轉(zhuǎn)移患者的視線。急救人員持著耐心、熱情的態(tài)度，給予患者鼓勵(lì)，讓患者保持心靜平和，從而減少患者痛苦，積極的配合治療。

2.3 迅速安全的轉(zhuǎn)運(yùn)

（1）盡早轉(zhuǎn)運(yùn) 對于有轉(zhuǎn)運(yùn)指征的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力的最近醫(yī)院，接受最佳的治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。病情重，不易轉(zhuǎn)運(yùn)的患者應(yīng)選擇最近的醫(yī)院治療，及早溶栓。主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬在轉(zhuǎn)運(yùn)同意書 、介入治療同意書 、危重病人知情同意書上簽字。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)前、中、后的評估 轉(zhuǎn)運(yùn)易導(dǎo)致危重患者出現(xiàn)各類風(fēng)險(xiǎn)事件，可影響診療，還可能增加并發(fā)癥和病死率[13]。做好患者的病情評估尤為重要，包括：病人的基礎(chǔ)情況、家屬的心理溝通、各系統(tǒng)的情況、各種導(dǎo)管的通暢情況。（3）儀器與藥物監(jiān)護(hù)設(shè)備（包括心電、血壓、SPO2）、除顫儀、簡易呼吸器、便攜式呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、吸引器、微泵儀、肌鈣蛋白測定儀；氧氣供應(yīng)足夠30分鐘以上；藥物：常用復(fù)蘇、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、治療低血壓和高血壓、心率不齊、過敏反應(yīng)等藥物?？衫矛F(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)和無線移動技術(shù)及云平臺將CPC與各胸痛急救網(wǎng)點(diǎn)緊密聯(lián)系起來，實(shí)現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、血氧飽和度等生命體征數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸[14]。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的護(hù)理 急性心梗在發(fā)病初期應(yīng)絕對避免病人的活動，以降低心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可減輕心前區(qū)疼痛。因此，我們盡量說服病人，讓其了解該病的嚴(yán)重性，用擔(dān)架將其抬上急救車，在搬運(yùn)的過程中讓病人盡量放松，不要緊張，自身不要用力，擔(dān)架要輕抬輕放，上下樓時(shí)，上下車時(shí)動作要輕，使病人處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在擔(dān)架的兩邊，隨時(shí)觀察病人的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中使患者保持平臥位，保證車輛的勻速行駛，避免出現(xiàn)顛簸、突然剎車等行為，盡量不用警笛，減少噪音[15]。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的心律、心率、血壓、脈搏，神志及胸痛的變化，保證呼吸道的通暢并持續(xù)吸氧，維持靜脈輸液通暢隨時(shí)調(diào)整用藥，重視患者的主訴，重點(diǎn)觀察病人的皮膚濕度、如有病情變化應(yīng)及時(shí)處理。并做好記錄。廖雪珍提出在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中采用頭低足高位，以減少心肌缺氧狀況，預(yù)防缺氧性酸中毒[16]。文莉等提出了快速轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，結(jié)合急診、心內(nèi)科、介入室等多學(xué)科共同參與，結(jié)果顯示患者的滿意度由原來的84%提高到現(xiàn)在的97.43%（P<0.01）[17]。（5）轉(zhuǎn)運(yùn)后的處理 （1） 送到導(dǎo)管室 ：當(dāng)患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)，可繞行急診科直接將患者送入導(dǎo)管室，簡化了患者在急診科繁瑣的檢查、會診、評估的臨床過程，大大縮短了從醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)展的時(shí)間[18]。電話通知導(dǎo)管室，專梯，與導(dǎo)管室護(hù)士交接班，記錄胸痛登記表。（2）送到急診科 ：電話通知科室，做好準(zhǔn)備，到達(dá)后出診醫(yī)生與護(hù)士和急診醫(yī)生護(hù)士交接班，由急診醫(yī)生護(hù)士完成對病人的護(hù)理。（3）送到其他醫(yī)院：電話通知其他醫(yī)院急診室，請做好接病人準(zhǔn)備，到達(dá)后出診醫(yī)生與護(hù)士和他院醫(yī)生護(hù)士交接班。（6）交接程序出診護(hù)士與急診科護(hù)士或介入室護(hù)士交接好患者的門診病歷及相關(guān)資料，并由醫(yī)生或護(hù)士簡單口述患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、搶救經(jīng)過、所做檢查及結(jié)果、目前用藥情況等，同時(shí)做好交接記錄。endprint

3 展望

我國的急救系統(tǒng)屬于獨(dú)立型、指揮型、依托型及混合型等多種形式并存體系，急救系統(tǒng)調(diào)配的救護(hù)車可能歸屬于自身（獨(dú)立型）或醫(yī)院（指揮型）[19]。而優(yōu)化院前急救，實(shí)現(xiàn)院前和院內(nèi)的無縫交接。目前各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管理、資源分配以及對胸痛救治理念等存在著巨大的差異，患者的知識水平，經(jīng)濟(jì)能力等諸多因素制約著，使患者不得不放棄最佳的治療。各地區(qū)都在創(chuàng)建胸痛中心，我們要抓住胸痛中心認(rèn)證這一契機(jī)，擴(kuò)大醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，完善各級醫(yī)院對心肌梗塞患者的有效急救，合理分配資源，加大政府的投入，在探索中前行，努力打造一個(gè)符合中國國情的胸痛中心，使更多的心肌梗塞患者接受適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

綜上所述，及時(shí)開通心臟病變的血管，可大大減少急性心肌梗死的并發(fā)癥和死亡率[20]。在轉(zhuǎn)運(yùn)中奉行“就近就急、專科特色、尊重患者家屬意愿”的原則特點(diǎn)，能有效的縮短心肌梗塞患者院前救治的時(shí)間，為后續(xù)的治療打下基礎(chǔ)，提高患者的生存率和今后的生活質(zhì)量。

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