井亞路+艾春紅

【摘要】目的：探討支氣管肺泡灌洗術(shù)治療兒童肺不張中，護(hù)士使用活檢鉗清理痰栓的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析218例2013年7月～2017年6月于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院小兒呼吸二科住院的肺不張患兒，所有患兒均行支氣管肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合活檢鉗清除痰栓治療。治療中醫(yī)生在支氣管肺泡灌洗治療發(fā)現(xiàn)痰栓時(shí)，調(diào)節(jié)好支氣管鏡視野后指揮護(hù)士使用活檢鉗清理氣道痰栓。結(jié)果：218例患兒在支氣管肺泡灌洗治療中，護(hù)士在常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理的同時(shí)，使用活檢鉗配合醫(yī)生將可視范圍內(nèi)的痰栓全部鉗夾清除。2周后復(fù)查胸片，193例肺不張完全吸收，11例肺不張吸收大于50%，4例吸收小于50%，13例未復(fù)查，總有效率95.3%。結(jié)論：支氣管肺泡灌洗治療肺不張伴痰栓形成的患兒時(shí)，在醫(yī)生指揮下護(hù)士配合使用活檢鉗清除痰栓，有利于肺不張恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】肺不張；纖維支氣管鏡；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）12--02

社區(qū)獲得性肺炎是危害兒童健康的最常見(jiàn)感染性疾病之一，目前仍然是5歲以下兒童死亡的主要原因[1]。由于兒童的呼吸道解剖結(jié)構(gòu)特殊，痰液不易咳出，容易形成痰栓堵塞氣道導(dǎo)致肺不張發(fā)生。對(duì)于這部分患兒，在內(nèi)科常規(guī)治療的同時(shí)，進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療非常有必要。因此，本文就將我院經(jīng)支氣管肺泡灌洗聯(lián)合活檢鉗清理痰栓治療中的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

218例患兒年齡1歲3月～7歲1月，中位年齡3歲3月，其中男107例，女111例，男女比例：0.96：1。所有患兒行纖維支氣管鏡前均行胸部CT檢查，其中87例為一個(gè)肺段不長(zhǎng)，101例為一個(gè)肺葉不長(zhǎng)，30例為一個(gè)肺葉以上不長(zhǎng)。

1.2 方法

所有患兒均采用局部麻醉方法進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療及鉗夾治療。治療前予以2%利多卡因霧化吸入后予以咪達(dá)唑侖0.1～0.3mg/kg緩慢靜推，待患兒安靜后用束縛帶將患兒固定在操作臺(tái)上。然后護(hù)士負(fù)壓清理鼻腔。使用Olympus，BF-XP260電子支氣管鏡及2%利多卡因，采取“邊進(jìn)邊麻”的表面麻醉方法，分別在聲門(mén)及隆突處予以表面浸潤(rùn)麻醉。電子支氣管鏡依次通過(guò)鼻腔、咽腔、喉、聲門(mén)后進(jìn)入氣管、支氣管[2][3]。先觀察健側(cè)支氣管及其分支，再觀察患側(cè)病變部位[4]。到達(dá)病變部位后，予以37℃生理鹽水灌洗治療，在灌洗治療發(fā)現(xiàn)細(xì)小痰栓堵塞段、亞段支氣管機(jī)器分支時(shí)，首先選擇負(fù)壓吸引清除痰栓及分泌物，有一部分嵌頓不牢固的痰栓及分泌物可以通過(guò)負(fù)壓吸引清除，但是大部分痰栓嵌頓較牢固，單純依賴負(fù)壓吸引不能清除。此時(shí)就需要護(hù)士配合使用活檢鉗通過(guò)鉗夾清除痰栓。

①醫(yī)生通過(guò)負(fù)壓吸引清除擬操作部位的分泌物、灌洗液等，保持視野清晰，然后將電子支氣管鏡退到氣管內(nèi)，此時(shí)護(hù)士將活檢鉗通過(guò)電子支氣管鏡的工作孔道快速往前送，待活檢鉗前端快出支氣管鏡時(shí)，放慢速度。異物鉗出鏡后，稍微后退至支氣管鏡內(nèi)。

②此時(shí)，醫(yī)生重新將支氣管鏡探入到病變部位痰栓堵塞的支氣管內(nèi)，然后遵醫(yī)囑將活檢鉗慢慢伸出至鉗口能夠完全張開(kāi)，醫(yī)生繼續(xù)調(diào)整支氣管鏡的角度。醫(yī)生調(diào)整支氣管鏡角度時(shí)，護(hù)士要仔細(xì)觀察痰栓部位及在支氣管內(nèi)走向，以便于后面鉗夾的操作。待角度調(diào)整好后，遵醫(yī)囑張開(kāi)活檢鉗，醫(yī)生繼續(xù)操作支氣管鏡至活檢鉗觸及痰栓時(shí)，遵醫(yī)囑閉合活檢鉗，若夾住痰栓，則遵醫(yī)囑慢慢退出活檢鉗，將痰栓用無(wú)菌紗布清理掉后再次將活檢鉗從工作孔道進(jìn)入繼續(xù)取其他部位痰栓。

③若活檢鉗沒(méi)有夾住痰栓，此時(shí)不要著急。待醫(yī)生繼續(xù)調(diào)整支氣管鏡角度，若是因?yàn)橹夤芴?xì)，支氣管鏡不能繼續(xù)探入。待醫(yī)生固定好角度后，遵醫(yī)囑慢慢將活檢鉗往前伸至探及痰栓時(shí)，遵醫(yī)囑張開(kāi)活檢鉗，再往前伸一點(diǎn)閉合活檢鉗。緩慢后退活檢鉗，若夾住痰栓，則將活檢鉗退出支氣管鏡后用無(wú)菌紗布清除痰栓。若沒(méi)有夾住痰栓，則配合醫(yī)生重復(fù)以上操作至可視范圍內(nèi)痰栓及分泌物依次清除干凈。

2 結(jié)果

218例經(jīng)支氣管肺泡灌洗聯(lián)合活檢鉗治療的肺不張患兒無(wú)一例出現(xiàn)意外。2周后復(fù)查胸部CT，將前后胸部CT對(duì)比發(fā)現(xiàn)193例肺不張完全吸收，11例肺不張吸收大于50%，4例吸收小于50%，13例未復(fù)查。將吸收大于50%的稱為部分吸收，完全吸收與部分吸收占總?cè)藬?shù)的比例稱為總有效率[5]。經(jīng)過(guò)支氣管肺泡灌洗聯(lián)合活檢鉗治療的肺不張兒童總有效率為95.3%。

3 護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)

支氣管肺泡灌洗術(shù)是肺部疾病診治的一項(xiàng)比較新的技術(shù)，隨著大家對(duì)該技術(shù)的熟悉及廣泛開(kāi)展，目前該技術(shù)臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其是兒童肺不張的治療[6]。在該技術(shù)廣泛開(kāi)展的同時(shí)，護(hù)士的護(hù)理配合也需要不斷發(fā)展，現(xiàn)國(guó)內(nèi)某些醫(yī)院已經(jīng)有專門(mén)的兒科支氣管鏡護(hù)士。我們吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院小兒呼吸二科已培養(yǎng)出專門(mén)的支氣管內(nèi)鏡專業(yè)護(hù)士，不僅能夠熟練完成圍手術(shù)期的護(hù)理工作，而且在一些介入操作中也發(fā)揮著重要作用。目前介入工作護(hù)士配合最多的就是氣道異物鉗夾，尤其是內(nèi)生性異物，臨床最多見(jiàn)的為痰栓。

隨著護(hù)士護(hù)理配合鉗取痰栓的逐漸開(kāi)展的同時(shí)，我們應(yīng)該清楚的認(rèn)識(shí)到支氣管鏡操作畢竟是一項(xiàng)侵入性操作，風(fēng)險(xiǎn)還是比較大的。通過(guò)本文218例患兒的護(hù)理配合，我們沒(méi)有一例患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、大出血等。出現(xiàn)比較多的是病變處輕微出血，因?yàn)槭蔷植柯樽恚純涸诓僮鬟^(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)刺激性咳嗽，病變處粘膜會(huì)觸及支氣管鏡或者異物鉗而出現(xiàn)少許滲血，此時(shí)退出活檢鉗，用護(hù)士事先準(zhǔn)備好的4℃冷鹽水或者1：10000腎上腺素局部注入，基本都可以止血。另外在操作前，一定要熟悉各種型號(hào)的鉗子的直徑及正確操作方法。在活檢鉗未完全出支氣管鏡前，千萬(wàn)不能打開(kāi)鉗子，否則容易導(dǎo)致支氣管鏡的損壞?；顧z鉗再鉗取痰栓時(shí)，動(dòng)作一定要輕柔，一定要遵醫(yī)囑操作。鉗夾時(shí)，盡量有較好的視野，若視野不好，遵醫(yī)囑盲夾時(shí)，退活檢鉗時(shí)一定要慢。若退出活檢鉗受阻時(shí)，需警惕鉗夾到支氣管壁或者支氣管嵴，此時(shí)需告訴醫(yī)生并松開(kāi)活檢鉗，待醫(yī)生重新調(diào)整支氣管鏡角度后，遵醫(yī)囑重新鉗夾。若出現(xiàn)滲血，則按照前面介紹止血方法止血。

經(jīng)過(guò)我們治療的伴有痰栓堵塞支氣管的肺不張患兒，2周左右總有效率高達(dá)95.3%，說(shuō)明我們的治療是有效的。因?yàn)榻?jīng)支氣管鏡鉗夾深部痰栓屬于內(nèi)鏡四級(jí)手術(shù)，因此護(hù)士在配合操作時(shí)必須遵醫(yī)囑操作，要以醫(yī)生操作為主。以上即是我們科室護(hù)士在使用活檢鉗配合治療肺不張伴痰栓形成的兒童的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。

參考文獻(xiàn)：

Rudan I， Boschi-Pinto C， Biloglav Z， et al. Epidemiology and etiology of childhoodPneumonia[J]. Bull World Health Organ， 2008，86（5）：408-416.

唐方芳，劉玉琳，王倩，等。纖維支氣管鏡灌洗治療108例兒童支原體肺炎的護(hù)理體會(huì)[J]?，F(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（22）：3465-3466.

李忠偉，姜向春，劉曉娜，等。兩種麻醉方法在小兒氣管異物取出術(shù)中的臨床療效觀察[J]。中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥學(xué)，2013，8（28）：140-141.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組兒科支氣管鏡協(xié)作組。兒科支氣管鏡術(shù)指南（2009修訂版）[J]。中華兒科雜志，2009，47（10）：740-744.

耿剛，謝曉紅，王崇杰，等。經(jīng)纖維支氣管鏡行鹽酸氨溴索治療支原體肺炎伴肺不張的療效觀察[J]。中國(guó)藥房，2013，14（20）：1299-1301.endprint