周超陽 胡雪飛

[摘要]目的 比較超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺和手術(shù)切開引流在腹腔膿腫患者中的應(yīng)用效果。方法 選取深圳市大鵬新區(qū)婦幼保健院2010年10月～2018年1月收治的70例腹腔膿腫患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為手術(shù)組與穿刺組，每組各35例。手術(shù)組給予手術(shù)切開引流治療，穿刺組給予超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺治療，比較兩組的臨床療效、圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組經(jīng)相應(yīng)治療后，穿刺組治愈好轉(zhuǎn)率為97.14%，高于手術(shù)組的68.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.057，P<0.01）。穿刺組的住院時間短于手術(shù)組，疼痛程度低于手術(shù)組（P<0.05）。穿刺組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.71%（2/35），低于開腹手術(shù)的28.57%（10/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 使用超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺較手術(shù)切開引流治療腹腔膿腫可明顯提升臨床療效、縮短住院時間、降低疼痛程度并減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，有較高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]超聲；經(jīng)皮穿刺；切開引流；腹腔膿腫

[中圖分類號] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）10（a）-0042-03

[Abstract] Objective To compare the effect of ultrasound-guided abdominal abscess puncture and surgical incision for drainage in patients with abdominal abscess. Methods A total of 70 patients with abdominal abscess from October 2010 to January 2018 in Dapeng Xinqu Maternal and Child Health Care Hospital were selected. They were equally divided into surgical group and puncture group by a random number table methed. In the surgical group， surgical incision for drainage was used， while in the puncture group， ultrasound-guided abdominal abscess puncture was adopted. The clinical efficacy， perioperative indicators， and complications were compared between the two groups. Results After corresponding treatments in the two groups， the cure and improvement rate was 97.14%， which was higher than that in the surgical group accounting for 68.57% with a significant difference between the two groups （χ2=10.057， P<0.01）. In the puncture group， hospital stay was shorter than that of the surgical group， and the pain level was milder than that of the surgical group （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the puncture group was 5.71% （2/35）， lower than that in the surgical group accounting for 28.57% （10/35） with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided abdominal abscess puncture can significantly improve efficacy， shorten hospital stay， relieve pain， and reduce the risk of complications， and has a higher clinical application value compared with surgical incision for drainage.

[Key words] Ultrasound； Percutaneous puncture； Surgical incision for drainage； Abdominal abscess

腹腔膿腫是普外科的常見疾病。膿腫是由腹腔內(nèi)臟器、組織等相互包裹、隔離而形成。通常繼發(fā)于腹腔手術(shù)、腹腔內(nèi)感染等[1]，如未得到及時診斷并給予有效內(nèi)科治療或未行早期引流，可致患者多器官衰竭、膿毒癥而出現(xiàn)嚴(yán)重后果甚至死亡。手術(shù)切開引流是該病的傳統(tǒng)的外科治療方式之一，雖然可直觀的將膿腫切開引流，但因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，飽受爭議[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）已逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)切除，它在安全性、微創(chuàng)性、易操作性上更勝一籌，成為目前腹腔膿腫的最佳治療方法。為研究比較傳統(tǒng)腹腔膿腫切開引流術(shù)及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管術(shù)在臨床療效、圍術(shù)期情況、并發(fā)癥等方面的差異，而探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管術(shù)在腹腔膿腫治療中的應(yīng)用價值，本研究選擇我院收治的70例腹腔膿腫患者臨床資料進(jìn)行，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年10月～2018年1月大鵬社區(qū)婦幼保健院收治的70例腹腔膿腫患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為穿刺組與手術(shù)組，每組各35例。所有病例均符合腹腔膿腫的診斷。穿刺組男19例，女16例；年齡23～72歲，平均（53±3.7）歲；其中肝膿腫14例，闌尾周圍膿腫9例，腸間隙膿腫4例，膈下膿腫5例，腎周膿腫3例；膿腔大小為3.1 cm×2.8 cm×1.6 cm～12.4 cm×9.2 cm×7.3 cm；急性缺血壞死性腸梗阻4例，急性闌尾炎9例，克羅恩病6例，既往腹部外傷術(shù)后殘余膿腫6例，腹部擇期手術(shù)后繼發(fā)膿腫4例，上消化道潰瘍穿孔3例，腹部穿透傷3例。手術(shù)組男20例，女15例；年齡28～74歲，平均 （54±4.2）歲；其中肝膿腫18例，闌尾周圍膿腫10例，腸間隙膿腫4例，膈下膿腫1例，腎周膿腫2例；急性缺血壞死性腸梗阻7例，急性闌尾炎11例，克羅恩病3例，既往腹部外傷術(shù)后殘余膿腫3例，腹部擇期手術(shù)后繼發(fā)膿腫4例，上消化道潰瘍穿孔4例，腹部穿透傷3例；膿腔大小為4.3 cm×2.9 cm×2.0 cm～12.7 cm×6.5 cm×6.1 cm。兩組在性別構(gòu)成、年齡、膿腔部位、疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽字同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<75歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查證實腹腔膿腫；③腹腔膿腫經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳；④同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、肺、肝等重要器官功能不全者；②凝血功能異常者；③無法耐受手術(shù)者。

1.3方法

1.3.1穿刺組治療方法 患者采用GE logiq7、飛利浦IU22超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 MHz，高頻線陣探頭頻率5～10 MHZ。豬尾型多側(cè)孔引流導(dǎo)管套件及其配套導(dǎo)絲，一次性超聲介入治療手術(shù)包。超聲顯示液區(qū)后，觀察膿腔的各項指標(biāo)，判斷病灶與周圍重要臟器的關(guān)系，避免損傷周圍正常組織，制定好預(yù)穿刺點及進(jìn)針方式。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因于預(yù)穿刺部位局部麻醉，并用小尖刀行破皮處理。選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，在穿刺探頭引導(dǎo)下按計劃進(jìn)針，順利刺入膿腔。用穿刺套管針或逐步擴(kuò)張放置引流管。術(shù)中記錄引流膿液量及性狀，用抗生素溶液沖洗，直至引出液的顏色清亮，將引流管固定牢靠，引流膿液，或接負(fù)壓輔助抽吸。術(shù)畢，切口碘伏消毒，無菌輔料固定。取穿刺引流液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感抗菌藥物。

1.3.2手術(shù)組治療方法 患者取仰臥位，常規(guī)麻醉消毒鋪巾，取膿腫所在部位局部炎癥反應(yīng)最為明顯處，或炎性包塊處選擇腹部切口。逐層切開分離皮膚、皮下組織、分開肌層。切開腹膜時注意，避免損傷可能與腹膜粘連的腸管而形成腸瘺。切開腹膜，暴露病灶，用無菌紗布墊填充周圍，隔離保護(hù)，鈍性分離進(jìn)入膿腔，并分開纖維隔。引流管置入膿腔內(nèi)，抽取膿液適量送檢后，抽吸膿液，用抗生素溶液沖洗，留置引流管，必要時接負(fù)壓輔助抽吸。清點器械耗材無誤后，逐層縫合。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄觀察兩組的治愈好轉(zhuǎn)率、術(shù)后引流時間、疼痛情況、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等。疼痛情況的評價依據(jù)VAS評分，滿分10分，分值越大，疼痛感越強(qiáng)，反之越小。②對手術(shù)治療效果的評價，共分為3級，治愈、好轉(zhuǎn)和未愈。治愈：臨床癥狀、體征消失；好轉(zhuǎn)：體溫基本正常，癥狀改善；未愈：未治療或治療無效。治愈好轉(zhuǎn)率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)治愈好轉(zhuǎn)率的比較

穿刺組治愈好轉(zhuǎn)率為97.14%；手術(shù)組為68.57%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.057，P<0.01）（表1）。

2.2兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組經(jīng)手術(shù)治療后，穿刺組VAS評分低于手術(shù)組、住院時間短于手術(shù)組（P<0.05），兩組的引流時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

穿刺組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.71%（2/35），低于手術(shù)組的28.57%（10/35），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括肝、膽、胰、脾、腎、腸等多個重要臟器及相關(guān)組織。腹腔感染后，因其復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，膿液易在局部形成包裹，最終導(dǎo)致腹腔膿腫的發(fā)生[3-4]。腹腔膿腫會壓迫臟器，造成該臟器的損傷。膿腫中的膿液若出現(xiàn)擴(kuò)散，會加重感染，造成膿毒癥，甚至危及生命，因此要及時有效的治療[5]。腹腔膿腫的治療方式主要分為超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺術(shù)和腹腔膿腫切開引流術(shù)等，本研究旨在通過比較兩者的臨床療效、圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管術(shù)在腹腔膿腫治療中的應(yīng)用價值。

研究表明[6-7]，超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺術(shù)是在超聲清晰顯示病變的位置及周圍關(guān)系、血流灌注情況、定位準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上對腹腔膿腫行穿刺引流、局部沖洗給藥的治療方式，穿刺成功率高、療效確切。切開引流術(shù)是經(jīng)腹腔切口直接置入引流管，在膿腔內(nèi)抽吸引流，同時局部用抗生素溶液沖洗[8]。這種手術(shù)方式手術(shù)切口大、并發(fā)癥多，影響患者的治療效果[9]。開腹置管引流術(shù)對患者正常組織的損傷較嚴(yán)重，不僅會延長患者的術(shù)后康復(fù)時間，增加患者的痛苦程度，更會造成更多并發(fā)癥的出現(xiàn)，相比之下，超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺術(shù)方法簡單，切口小、并發(fā)癥更少[10]。

本研究結(jié)果顯示，穿刺組治愈好轉(zhuǎn)率高于手術(shù)組（P<0.01）。超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺相較于傳統(tǒng)切開引流手術(shù)有明顯優(yōu)勢。兩組經(jīng)手術(shù)治療后，穿刺組住院時間短于手術(shù)組和疼痛程度優(yōu)于手術(shù)組（P<0.05）。穿刺組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。通過改善患者術(shù)后的疼痛程度，可增加其對治療的依從性，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，最終影響患者的治療效果[11]。

但超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺也有其局限性，如本實驗中1例患者出現(xiàn)因病灶較?。?.1 cm×2.8 cm×1.6 cm）且位置較深而穿刺失敗。大量研究認(rèn)為[12-13]，超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺對位置較深或與周圍臟器、血管關(guān)系緊密的局限性膿腫患者，超聲定位穿刺的準(zhǔn)確性會受到限制。由于腹腔感染時，胃腸道內(nèi)常伴有積氣，會嚴(yán)重影響超聲對膿腫、膿腫毗鄰臟器的鑒別，增加了穿刺的風(fēng)險[14]。還有研究者認(rèn)為[15]，加強(qiáng)術(shù)中沖洗操作和術(shù)后護(hù)理有效預(yù)防腹腔膿腫的發(fā)生，出現(xiàn)腹腔膿腫的患者則應(yīng)早診斷，早治療，提高患者的治療效果。

綜上所述，使用超聲引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺治療腹腔膿腫可明顯提升臨床療效、縮短住院、降低疼痛程度并減少并發(fā)癥的發(fā)生，有較高的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2018-03-08 本文編輯：崔建中）