蔡葉盛 陸四方 謝昭太

[摘要]目的 探討鉆孔引流術(shù)對(duì)慢性硬膜下血腫治療的療效與安全性。方法 選取2017年2月～2018年2月我院收治的慢性硬膜下血腫80例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例）和實(shí)驗(yàn)組（40例），分別應(yīng)用小骨窗開(kāi)顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)。治療7 d后，比較兩組治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分，觀(guān)察兩組手術(shù)時(shí)間、血腫清除率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 治療前后兩組的GCS和NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后GCS和NIHSS評(píng)分明顯低于治療前（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后血腫清除率高于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫效果較好，可明顯降低GCS和NIHSS評(píng)分，有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高血腫清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]鉆孔引流術(shù)；硬膜下血腫；手術(shù)時(shí)間；血腫清除率；并發(fā)癥發(fā)生率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）10（a）-0073-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of drilling and drainage in the treatment of chronic subdural hematoma. Methods A total of 80 patients with chronic subdural hematoma in our hospital from February 2017 to February 2018 were selected and divided into control group （40 cases） and experimental group （40 cases） according to random number table method. The control group was used small bone window craniotomy and the experimental group was used drilling drainage. After treatment of 7 d， the NIHSS and GCS scores of the two groups before and after treatment were compared， and the operative time， hematoma clearance rate and incidence of complications were observed in the two groups. Results There was no significant difference in GCS and NIHSS scores between the two groups before and after treatment （P>0.05）. After treatment， GCS and NIHSS scores were significantly lower than those before treatment （P<0.05）， and the operation time of the experimental group was significantly shorter than that of the control group （P<0.05）； the postoperative hematoma clearance rate in the experimental group was higher than that of the control group （P<0.05）， and the total incidence of complications in the experimental group was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of drilling and drainage in the treatment of chronic subdural hematoma is better. It can obviously improve the score of GCS and NIHSS， shorten the operation time， improve the clearance rate of hematoma， and reduce the incidence of complications. It is worth popularizing.

[Key words] Drilling and drainage； Subdural hematoma； Operation time； Hematoma clearance rate； Incidence of complications

隨著年齡的增長(zhǎng)，生活環(huán)境的復(fù)雜化，慢性硬膜下血腫的發(fā)病率也相應(yīng)提高。目前，慢性硬膜下血腫的發(fā)病率占顱內(nèi)血腫10%，達(dá)到顱內(nèi)硬膜下血腫的25%[1]。慢性硬膜下血腫為神經(jīng)外科常見(jiàn)病、多發(fā)病[2]，好發(fā)于中老年人。外科手術(shù)是當(dāng)前臨床治療慢性硬膜下血腫的主要手段，尤以小骨窗開(kāi)顱[3]手術(shù)為主，但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后并發(fā)癥較多；而鉆孔引流術(shù)對(duì)治療慢性硬膜下出血的效果尚不明確。為此本研究對(duì)我院80行鉆孔引流術(shù)的慢性硬膜下血腫患者進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2018年2月我院收治的慢性硬膜下血腫80例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診慢性硬膜下血腫；②格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分>5分；③一般情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、肺部疾病和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患；②合并腦干出血。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各40例。對(duì)照組年齡45～58歲，平均（56.6±3.3）歲；病程36～51 d，平均（42.11±5.33）d。實(shí)驗(yàn)組年齡47～61歲，平均（53.3±1.2）歲。病程35～55 d，平均（41.72±5.12）d。兩組的年齡及病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審議通過(guò)，并與患者及其家屬簽訂知情同意書(shū)。

1.2治療方法

實(shí)驗(yàn)組局部麻醉成功后，行鉆孔引流術(shù)。術(shù)前行常規(guī)頭顱CT平掃。根據(jù)CT情況，選取血腫最厚層面進(jìn)行鉆孔，鉆孔時(shí)應(yīng)避開(kāi)腦部重要血管及功能區(qū)[4]。鉆孔結(jié)束后有陳舊性淤血[5]流出，根據(jù)血腫塊縱軸的長(zhǎng)短放入引流管，盡量至血腫前緣部位，以有效排氣；從切口引出引流管并嚴(yán)格固定，后將頭皮逐層縫合。術(shù)后引流3～7 d，引流期間定期復(fù)查CT。根據(jù)血腫的大小，以及引流出來(lái)的量決定延期或提前停止引流。對(duì)照組給予小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療。術(shù)前行常規(guī)頭顱CT平掃，根據(jù)CT情況，確定血腫位置并標(biāo)記，對(duì)患者局部麻醉。于標(biāo)記處在頭皮做直線(xiàn)切口，切口需避開(kāi)腦部重要血管及功能區(qū)，切開(kāi)頭皮后十字切口切開(kāi)硬腦膜，對(duì)血腫進(jìn)行清除，清除量需超過(guò)原血腫60%[6]；血腫清除后放置引流管，縫合硬腦膜、頭皮。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

應(yīng)用格拉斯哥昏迷[7]（GCS）評(píng)分和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[8]（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分評(píng)估患者治療前后精神狀態(tài)，GCS評(píng)分設(shè)置最高分14分，最低分3分。3～8分重度昏迷，9～12分中度昏迷，13～14分輕度昏迷，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好。NIHSS評(píng)分設(shè)置最高分24分，最低分5分，5～9分重度昏迷，10～18分中度昏迷，19～24分輕度昏迷，分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好。比較兩組手術(shù)時(shí)間、血腫清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）的形式表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示， 采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后精神狀態(tài)的比較

治療前后兩組的GCS和NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）；兩組治療后GCS和NIHSS評(píng)分明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)時(shí)間和血腫清除率的比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（t=1.990，P=0.008）；實(shí)驗(yàn)組血腫清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.984，P=0.002）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165；P=0.023）（表3）。

3討論

慢性硬膜下血腫為臨床常見(jiàn)病[9]，其致死率和致殘率較高。目前，由于各級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平的限制，小骨窗開(kāi)顱術(shù)是硬膜下血腫的主要治療方式[10]。但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較高，不能滿(mǎn)足現(xiàn)在臨床實(shí)際需求。因此，尋求新的方法來(lái)縮短手術(shù)時(shí)間，提高血腫清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率越來(lái)越被廣大神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注。本研究對(duì)比兩組GCS和NIHSS治療前后評(píng)分和手術(shù)時(shí)間、血腫清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，探討鉆孔引流術(shù)在慢性硬膜下血腫的實(shí)踐與評(píng)估。

適當(dāng)?shù)目s短手術(shù)時(shí)間有助于降低對(duì)患者損傷，提高存活率[11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組血腫清除率也明顯高于對(duì)照組，提示鉆孔引流術(shù)能有效的縮短手術(shù)時(shí)間，提高血腫清除率。手術(shù)時(shí)間和血腫清除率是治療慢性硬膜下血腫是否有成效的最重要指標(biāo)[12]，慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，一般是由患者受到外傷所致，且病程時(shí)間較長(zhǎng)；其在蛛網(wǎng)膜和硬腦膜間形成包膜血塊，如果不能盡早手術(shù)，血腫可能會(huì)逐漸進(jìn)展變大，從而引起腦組織受壓，造成患者殘疾、腦干永久性損傷[13]，甚至死亡。

小骨窗開(kāi)顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)是外科手術(shù)中常用方法，前者手術(shù)簡(jiǎn)單，易操作，從而能縮短手術(shù)時(shí)間，但其對(duì)患者易造成不可逆損傷[14]，影響血腫清除，提高了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；而鉆孔引流術(shù)手術(shù)安全性高、手術(shù)損傷小、風(fēng)險(xiǎn)較低。因此鉆孔引流，降低了手術(shù)難度，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，血腫清除率也相應(yīng)提高。

目前，神經(jīng)外科手術(shù)以并發(fā)癥發(fā)生率較高而降低患者的存活率，這也是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。本研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。鉆孔引流術(shù)因其創(chuàng)口小[15]，降低了手術(shù)對(duì)患者的損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)能有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高血腫清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-05-03 本文編輯：崔建中）