李群星，尹德錄

目前，我國關(guān)于年輕女性急性心肌梗死（AMI）研究的相關(guān)數(shù)據(jù)較少，而美國的一項統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每年約有3萬＜55歲的年輕女性因急性心肌梗死住院[1]；＜65歲的急性心肌梗死患者統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，女性與男性相比，即使調(diào)整混淆因素后，出院30 d后原始醫(yī)院再入院率也高出近2倍[1]。所以對于年輕女性急性心肌梗死無論從發(fā)病率還是嚴(yán)重程度上都有必要引起我們的重視。本文將從發(fā)病機(jī)制、危險因素、臨床表現(xiàn)特點、預(yù)后等方面對年輕女性心肌梗死做一綜述。

1 病理生理機(jī)制

以往尸檢報告顯示，粥樣斑塊破裂、侵蝕、鈣化引起血栓形成是導(dǎo)致AMI事件的主要發(fā)生機(jī)制。然而，還有其他因素易導(dǎo)致年輕女性AMI，例如：冠狀動脈痙攣（CAS）、冠狀動脈自發(fā)夾層形成、Tako-tsubo心肌病、心肌炎和心肌橋等[2]。

動脈粥樣硬化斑塊破裂是冠狀動脈血栓形成最常見的原因之一，常被稱為易損斑塊或不穩(wěn)定斑塊，其特征是大的壞死核和薄的纖維帽，伴有巨噬細(xì)胞浸潤和破壞。目前，斑塊破裂的具體原因現(xiàn)在仍不清楚，可能與細(xì)胞凋亡、炎癥細(xì)胞浸潤和感染等因素相關(guān)。尸體解剖資料表明，50歲以下的急性冠脈綜合癥（ACS）婦女冠狀動脈斑塊經(jīng)常受到侵蝕，而老年婦女中，更常見的是斑塊破裂。Farb等[3]的一項研究中發(fā)現(xiàn)，44%的猝死患者的冠狀動脈斑塊存在蛋白多糖和平滑肌細(xì)胞的侵蝕，且在年輕女性中更常見，具有較少的管腔狹窄和較少的鈣化。以上說明，在年輕女性ACS中斑塊侵蝕比斑塊破裂更常見。

CAS是指由心外膜血管短暫收縮引起的血管部分或完全閉塞所致的臨床證候。CAS發(fā)生機(jī)制包括：血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、植物神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)源性血管收縮舒張物質(zhì)平衡破壞、血管平滑肌細(xì)胞收縮敏感性升高、Mg2+與H+的作用、氧化應(yīng)激、慢性炎癥以及心理應(yīng)激等[4]。國內(nèi)某研究回顧性分析114例CAS病例發(fā)現(xiàn)，與女性相比，男性更可能患有CAS，這可能與吸煙、高尿酸和低高密度脂蛋白膽固醇有關(guān)[5]。

自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）是導(dǎo)致年輕女性AMI的罕見原因，但患者死亡概率較大。目前已知的SCAD的可能發(fā)病因素包括：妊娠與圍產(chǎn)期、冠狀動脈粥樣硬化、結(jié)締組織病、免疫系統(tǒng)疾病、自身炎癥反應(yīng)、劇烈體力勞動、大量吸煙、口服避孕藥等。在一項納入了11 605例的研究顯示[6]，年齡小于50歲的女性ACS患者中，發(fā)生SCAD概率為10%，超過83%的男性SCAD患者有兩個以上的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┪ｋU因素，而女性為35%（P=0.07），這表明年輕女性SCAD患者更常見的是帶有較少的冠心病危險因素。由于冠狀動脈夾層的高死亡率，所以應(yīng)該重視任何患有ACS的年輕女性，特別是那些沒有或少有典型的動脈粥樣硬化風(fēng)險因素的女性。國外一項研究[7]通過Medline數(shù)據(jù)庫搜索在1931年～2008年間共440例SCAD進(jìn)行分析，結(jié)果顯示約70%的SCAD患者為女性，其中80例（26.1%）女性SCAD與妊娠相關(guān)。在懷孕患者中，67例（83.8%）在產(chǎn)后期發(fā)展為SCAD，產(chǎn)前期為13例（16.2%），這表明妊娠和圍產(chǎn)期是年輕女性SCAD的重要危險因素。

2 危險因素

既往研究結(jié)果確定了血脂的異常、抽煙、高血壓、糖代謝異常、肥胖、心理社會因素、飲酒、以及是否經(jīng)常使用水果、蔬菜及定期身體活動等是造成女性AMI的主要危險因素。但是隨著對年輕女性AMI的研究，更多的新發(fā)危險因素被認(rèn)可。由于年輕女性AMI發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，所以對于年輕女性AMI重在對危險因素預(yù)防，從根源控制。

2.1 傳統(tǒng)危險因素 高血壓：高血壓作為AMI的最為重要危險因素之一，尤其是在AMI合并高血壓的情況，可促使心臟收縮力減低，冠狀動脈血流減少等，患者死亡率顯著上升。流行病學(xué)顯示，冠心病發(fā)病率與高血壓水平有著線性關(guān)系。而相對于男性，高血壓與女性AMI相關(guān)度更大。同時血壓水平可在一定程度上預(yù)測AMI患者的預(yù)后， Tan等[8]研究顯示，低脈壓差與ST段抬高型心肌梗死相關(guān)性較大，且GRACE評分較高，院內(nèi)不良結(jié)局率較高（P＜0.001），低脈壓差在住院期間病死率和臨床表現(xiàn)上都較差，是ACS患者不良預(yù)后的獨立因子。

吸煙：吸煙是冠心病獨立的確切影響因素。目前大量研究表明，吸煙可使冠心病發(fā)病提前，趨向于年輕化。在AMI患者中，相對于老年女性而言，高吸煙概率和高肥胖概率在年輕女性群體中更常見。吸煙導(dǎo)致冠心病的途徑有多種，主要表現(xiàn)在內(nèi)皮功能的破壞、炎癥反應(yīng)、脂代謝異常、凝血纖溶系統(tǒng)失衡、氧化應(yīng)激等多方面。在中國這樣一個煙草大國，55%的女性每天被動吸煙約15 min，二手煙的危害程度相對于一手煙有過之而無不及。

肥胖、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常：糖尿病作為冠心病獨立危險因素，已被大家認(rèn)知。有關(guān)INTERHEART研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病婦女發(fā)生心肌梗死的可能性是無糖尿病的女性的4.3倍。Zhao等[9]收集了我國大量的AMI患者，通過分析得出，入院低血糖是糖尿病患者死亡率增加的高危信號。肥胖可使年輕女性發(fā)生AMI風(fēng)險提高3倍。血脂異常可引起大血管硬化，是冠心病的傳統(tǒng)危險因素之一，而由于中國人群膳食結(jié)構(gòu)的影響，碳水化合物比例較大，高血脂人群更常見，同時血脂異常在年輕群體中趨向于常見化?？偰懝檀己偷兔芏戎鞍咨呖深A(yù)測小于65歲婦女的心臟死亡事件。降低的高密度脂蛋白和高甘油三酯血癥是婦女冠心病事件的強(qiáng)大危險因素。

2.2 新發(fā)現(xiàn)危險因素 近年來，由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，高尿酸血癥患病人數(shù)愈發(fā)增多，研究發(fā)現(xiàn)高尿酸與冠心病發(fā)病及預(yù)后密不可分。高尿酸血癥導(dǎo)致冠心病發(fā)病的可能機(jī)制是：①通過結(jié)晶直接損傷血管內(nèi)皮；②嘌呤代謝激活血小板聚集，促進(jìn)血栓形成；③促進(jìn)平滑肌增值；④參與炎癥反應(yīng)；⑤與胰島素抵抗并存，導(dǎo)致高血壓、高胰島素血癥及脂質(zhì)代謝紊亂；⑥某些因素下，尿酸產(chǎn)生超氧化作用，產(chǎn)生自由基，擴(kuò)大脂質(zhì)體與低密度脂蛋白膽固醇作用。Li等[10]對1799例患者進(jìn)行了前瞻性隊列研究，分析得出升高的尿酸水平與冠狀動脈疾病患者的心血管死亡事件呈正相關(guān)。高同型半胱氨酸血癥被視為冠狀動脈疾病的一個獨立的危險因素，葉酸和維生素B12是同型半胱氨酸代謝過程中的兩個重要的調(diào)節(jié)因子，相關(guān)研究表明高同型半胱氨酸和低水平的葉酸和維生素B12與冠狀動脈疾病顯著相關(guān)[11]。阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）可以引起間歇性缺氧、氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)激活和炎癥反應(yīng)等，從而進(jìn)一步導(dǎo)致心血管疾病。OSA的高發(fā)率影響著34%的男性和17%的女性，并且大部分未被診斷，是一種可改變的心血管風(fēng)險因素[12]。Cai等[13]一項研究結(jié)果顯示，男性和女性O(shè)SA的流行病學(xué)特征存在顯著差異，多變量回歸分析顯示，在協(xié)變量調(diào)整后，只有體質(zhì)指數(shù)與男性O(shè)SA呈正相關(guān)，在女性受試者中，調(diào)整協(xié)變量后，只有年齡與OSA呈正相關(guān)。社會影響因素對心血管疾病的影響亦不能忽略，與年輕男性相比，其更容易表現(xiàn)在有不良結(jié)局的年輕女性中[14]。同時，最近的研究表明，抑郁癥是年輕女性AMI的有力預(yù)測因素，與男性相比，抑郁癥在年輕和中年女性中與心肌梗死和心臟病死亡聯(lián)系更為緊密。研究發(fā)現(xiàn)，即使在存在許多混雜因素的影響下，已婚AMI患者相對于未婚者來說，有更好的預(yù)后[15]。年輕女性AMI患者與男性相比，感覺壓力評分明顯增高。這些研究都證明了社會影響因素不僅促進(jìn)了AMI發(fā)病，更影響著年輕女性AMI預(yù)后。既往傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，雌激素可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)，使得絕經(jīng)前女性極少患冠心病，然而，近期研究觀點并非如此。雖然雌激素的抗炎作用已被大家所認(rèn)知，但在某些特殊情況下雌激素可以發(fā)揮促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用，并且，雌激素受體數(shù)量及功能異常也會影響這一保護(hù)作用[16]，而在月經(jīng)期間的雌激素水平下降亦會影響血管內(nèi)皮功能。

3 臨床表現(xiàn)、預(yù)后

雖然大多數(shù)AMI患者具有典型癥狀，如持續(xù)性胸痛，胸部憋悶感等，但女性AMI患者相對于男性更易出現(xiàn)一些非典型癥狀，如呼吸困難、乏力、疲勞和消化不良、頭痛、惡心和咳嗽、肩部及手部疼痛等。研究發(fā)現(xiàn)約半數(shù)女性AMI前未出現(xiàn)過胸痛癥狀，發(fā)病1月前的不典型癥狀包括：疲乏（70.7%），呼吸困難（42.1%），睡眠障礙（47.8%）。事實上，特別是＜45歲的年輕AMI的婦女可能根本沒有胸痛，在約一百萬例AMI患者的注冊管理機(jī)構(gòu)審查中，發(fā)現(xiàn)約三分之一患者沒有胸痛，與男性相比，這種情況在女性中更常見（42.0% vs. 30.7%），且更常見于非ST段升高心肌梗死（NSTEMI）[17]。女性AMI更容易合并急性心力衰竭，且發(fā)生二次心梗及心源性休克概率均大于男性。無論年齡如何，在第一次AMI的1年內(nèi)，女性比男性死亡率大，中位生存時間明顯降低。

Lichtman等通過對30～55歲的AMI女性研究，探討他們的早期癥狀及就醫(yī)決策過程發(fā)現(xiàn)：①前驅(qū)癥狀在性質(zhì)和持續(xù)時間均有顯著差異；②他們不準(zhǔn)確地評估心臟病的個人風(fēng)險，并將癥狀歸因于非心源性原因；③競爭和沖突的優(yōu)先事項影響了對就醫(yī)的決定；④醫(yī)療保健系統(tǒng)對他們做出反應(yīng)不一致，導(dǎo)致后處理和診斷延誤[18]。與男性相比，年輕女性發(fā)病后尋求醫(yī)療事件較同年組男性普遍推遲6 h左右，這表明年輕女性對心肌梗死的認(rèn)識不夠，這方面仍需要加強(qiáng)疾病的教育與普及。

一項收集了3501例18～55歲的AMI患者（其中女性占67%）的VIRGO分析[19]顯示，即使調(diào)整了一系列重要的混雜因素后，女性性別對AMI一年預(yù)后的影響仍然很大。與同齡男性相比，AMI后12個月內(nèi)，年輕女性的身心機(jī)能明顯較差，心絞痛癥狀較頻繁，生活質(zhì)量較差，同時研究發(fā)現(xiàn)女性和男性1個月死亡率較低（0.5% vs. 0.7%； P=0.8）；女性1年死亡率高于男性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（女性2.3%，男性1.4%，P=0.10）。某項收集了30～54歲的年輕AMI患者的研究顯示，婦女占AMI住院率的25%，但與男性相比，這些患者的院內(nèi)死亡率較高。這些數(shù)據(jù)表明，絕經(jīng)前婦女與同齡男性相比，發(fā)生AMI的可能性較小，但可能患有更嚴(yán)重的AMI或合并癥，導(dǎo)致更高死亡率。

4 小結(jié)

在過去十年中，年輕女性AMI死亡率有了明顯的改善，這歸因于對循證治療意識和應(yīng)用的提高。鑒于年輕女性AMI的嚴(yán)重性，特別是合并較少或者不合并冠心病危險因素者，更應(yīng)該考慮有無如血管夾層、大動脈炎、血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液疾病等繼發(fā)性因素的影響，這類患者一般預(yù)后較差。受年輕女性自身生理心理及性別的影響，年輕女性AMI異質(zhì)性較大，仍需更多研究來進(jìn)一步了解。另外，她們多不能早期發(fā)現(xiàn)自身疾病，就診延遲，所以預(yù)防顯得尤為重要，在AMI的宣傳與教育方面需要進(jìn)一步加強(qiáng)。年輕女性AMI重在早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，最近有研究發(fā)現(xiàn)，血管成像技術(shù)相對于早期血管老化標(biāo)志物來說有助于更好地早期發(fā)現(xiàn)血管老化[20]，更多的新技術(shù)的研發(fā)與應(yīng)用也有助于年輕女性早期診治。未來有待于更多的研究來揭示年輕女性AMI的具體機(jī)制，及創(chuàng)新針對于年輕女性獨特心理和生理特征的二級預(yù)防以及護(hù)理模式，以期待有著更科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)年輕女性AMI的管理與診治。

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