張莎莎 謝佩 王旖 姜娜英 谷藝修 李明松

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一種病因尚不明確的慢性非特異性炎性腸道疾病，主要包括克羅恩病（Crohn’s disease，CD） 和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）。該疾病呈慢性病程、遷延不愈，發(fā)病率每年都在增長(zhǎng)，是第二大最常見的炎癥性疾病，影響全球數(shù)以百萬(wàn)計(jì)患者的生命質(zhì)量[1]。目前，提出這個(gè)疾病的發(fā)病機(jī)理主要是遺傳和環(huán)境之間的相互作用，有免疫、飲食、血管、心理和感染的因素，促進(jìn)免疫病理學(xué)的過(guò)程，最終導(dǎo)致慢性炎癥[2]。

目前糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑是 IBD治療的首選藥物，隨著治療的進(jìn)展和不斷規(guī)范化，IBD 的治療效果有了長(zhǎng)足進(jìn)步，患者的并發(fā)癥和死亡率明顯下降。但這些藥物均具有免疫抑制作用，單獨(dú)或聯(lián)合治療可改變患者的免疫狀態(tài)，同時(shí) IBD患者自身處于免疫功能低下狀態(tài)，進(jìn)而帶來(lái)相應(yīng)的問題，特別是機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。多年來(lái)，許多病原體已被證實(shí)與 IBD 的進(jìn)展有關(guān)，在病毒方面，隨著病毒分子生物學(xué)和基因測(cè)序等科技發(fā)展，某些病毒 DNA 或 RNA的檢測(cè)已成為現(xiàn)實(shí)，使病毒致病機(jī)制理論不斷被完善，人們對(duì) IBD 的病因和發(fā)病機(jī)制針對(duì)病毒領(lǐng)域有了進(jìn)一步研究，其中EBV最常表明與UC相關(guān)，其次與CD相關(guān)[3]。一系列前瞻性觀察研究和病例報(bào)告已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了IBD患者由于機(jī)會(huì)性和常見微生物病原體進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重感染的傾向[4，5]。歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎基金會(huì)（ECCO）表示所有IBD患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑及生物制劑應(yīng)被認(rèn)為是免疫力低下并有機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。有學(xué)者研究證實(shí)發(fā)現(xiàn) IBD 患者感染EBV的機(jī)會(huì)大大增加，可能原因?yàn)槠洳∏檩^重，且誘發(fā)淋巴細(xì)胞增生性疾病甚至淋巴瘤[7]?；诩韧鶉?guó)內(nèi)外學(xué)者研究，炎癥性腸病的病因仍不明確，EBV感染與IBD的發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)性逐漸引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。

1 EB病毒的相關(guān)簡(jiǎn)介

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）首次于1964年由Epstain和Barr在非洲兒童的伯基特淋巴瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，是一種由雙鏈DNA組成的嗜人類γ-DNA B淋巴細(xì)胞皰疹病毒，分為A、B兩個(gè)亞型，是首個(gè)發(fā)現(xiàn)與腫瘤的發(fā)生相關(guān)的人類病毒[8]。主要通過(guò)含有EBV 的口咽分泌物在人群中接觸傳播，經(jīng)口密切接觸傳播為主要途徑，也可經(jīng)飛沫傳播，通過(guò)輸血或器官移植和組織移植也可傳播，垂直傳播較罕見[9，10]。原發(fā)性EBV感染經(jīng)常在兒童期發(fā)生，該時(shí)期主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀或自限性疾病。在30歲以后，80%～100%的人攜帶 EBV，其原發(fā)感染后 EBV 可長(zhǎng)期潛伏在B淋巴細(xì)胞系統(tǒng)，能轉(zhuǎn)化B淋巴細(xì)胞為干細(xì)胞，進(jìn)而進(jìn)入永生化狀態(tài)[9]。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，潛伏的EBV可被激活，EBV一般感染B淋巴細(xì)胞，但也可累及T細(xì)胞或NK細(xì)胞[7，8]。由于EBV感染可造成B淋巴細(xì)胞增殖，因此，由EBV感染引起的疾病主要為淋巴細(xì)胞增多癥和淋巴結(jié)病[11，12]。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)在多種疾病中發(fā)現(xiàn)EBV的存在，然而在不同的疾病中感染率有較大差異。傳染性單核細(xì)胞增多癥、伯基特淋巴瘤（非洲）、鼻咽癌、口腔白毛斑病等疾病中 EBV 感染率在 95%以上，非霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤（北美、艾滋病相關(guān)）EBV 感染率在 5%～40%[10，13～15]。國(guó)外有學(xué)者研究在IBD患者的腸黏膜檢測(cè)EBV感染率達(dá)45%以上，在外周血中檢測(cè)EBV感染率在 25%以上[16]。

2 EBV的相關(guān)基因產(chǎn)物功能介紹

EBV有復(fù)制性感染和潛伏感染兩種感染方式，在EBV相關(guān)疾病中主要表現(xiàn)為潛伏感染，表達(dá)的基因產(chǎn)物主要為EBV核抗原（EBNA）、EB病毒編碼小 RNA（EBER）、潛伏期膜蛋白（LMP）[17]。核抗原中的EBNA-1蛋白結(jié)合到病毒DNA，并允許保持EBV基因組在B細(xì)胞中作為環(huán)狀DNA附加體，可以維持EBV基因組在細(xì)胞中作為游離基因[18]。EBNA-2可以上調(diào)細(xì)胞基因表達(dá)潛伏期膜蛋白LMP-1和LMP-2，有助于生長(zhǎng)的細(xì)胞蛋白質(zhì)和B細(xì)胞轉(zhuǎn)化[19]。EBNA-3a是細(xì)胞轉(zhuǎn)化所需要基因，領(lǐng)頭蛋白（EBNA-1p）可以加強(qiáng)EBNA-2上調(diào)LMP-1[20]。潛伏膜蛋白中LMP-1可以指導(dǎo)致癌基因，能夠阻滯細(xì)胞凋亡，LMP-2通過(guò)阻斷酪氨酸激酶磷酸化防止被EBV感染的B細(xì)胞激活。EBV潛伏感染的細(xì)胞有4種不同的基因表達(dá)類型，不同類型的潛伏感染與不同的惡性腫瘤有關(guān)。研究分別發(fā)現(xiàn)，I型潛伏感染主要出現(xiàn)地方性Burkitt淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞中，病毒產(chǎn)物有EBNA-1和EBER；Ⅱ型潛伏感染包括霍奇金病和鼻咽癌，細(xì)胞中檢測(cè)出EBNA-1、LMP-1、LMP-2及EBER等；Ⅲ型潛伏感染見于免疫功能低下患者的漿細(xì)胞性淋巴瘤，在淋巴瘤細(xì)胞中均被檢到6種EBNA、3種LMP和2種EBER基因產(chǎn)物；IV型潛伏感染僅發(fā)生在健康的病毒攜帶者的B淋巴細(xì)胞中，其中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了EBNA-1、LMP-2及EBER-1。其中，EBNA-1在4種感染類型中均存在，已有研究表明其在淋巴性腫瘤疾病的發(fā)生發(fā)展中有重要作用[21]。

3 炎癥性腸病與EBV感染

EBV相關(guān)的淋巴組織增生性疾病，大多數(shù)位于肝、脾、淋巴結(jié)和皮膚，胃腸道累及的較少，主要見于個(gè)案報(bào)道，也有報(bào)道EBV導(dǎo)致T細(xì)胞淋巴瘤的病例[22]。隨著EBV在胃腸道相關(guān)疾病的研究逐漸深入，這一分類終于在2008年才被WHO認(rèn)可，目前發(fā)現(xiàn)主要見于東亞國(guó)家的青少年，且致死率極高，目前機(jī)制尚不明確。主要與巰嘌呤類藥物治療相關(guān)，它們削弱了T細(xì)胞的活性，進(jìn)而使免疫監(jiān)視作用下降，導(dǎo)致了潛在的EBV感染[23，24]。

在免疫抑制的IBD人群中，EBV感染表現(xiàn)為多樣化，其臨床表現(xiàn)差異很大，大多為自限性，感染后常無(wú)臨床癥狀，從傳染性單核細(xì)胞增多癥到更多的疾病，可以是傳染性單核細(xì)胞增多癥的病原體，也可能與某些惡性腫瘤相關(guān)，如鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤及鼻咽癌等的發(fā)生相關(guān)，尤其是免疫缺陷患者容易發(fā)生EB 病毒相關(guān)淋巴增生性疾病[25～28]。國(guó)外報(bào)道60%以上的IBD患者在結(jié)腸黏膜中可以找到EBV感染的細(xì)胞，多存在于腸道糜爛、潰瘍的區(qū)域而非正常黏膜組織的B細(xì)胞中，研究也發(fā)現(xiàn)EBV感染細(xì)胞的增多，多與腸道局部炎性細(xì)胞增生有關(guān)[3，29，30]。IBD的病程本身并不與淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)，通過(guò)人群的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)IBD患者中的LPDs并沒有高于普通人，但其中使用某些藥物的患者發(fā)生LPDs的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)增加且多與EBV感染相關(guān)[31，32]。有報(bào)道CD患者使用硫唑嘌呤過(guò)程中發(fā)生致命性EBV感染，對(duì)于高劑量類固醇、靜脈注射免疫球蛋白、阿昔洛韋、血漿置換均無(wú)任何反應(yīng)[25，33]。還有報(bào)道在使用英夫利昔單抗治療的CD患者中由于EBV感染導(dǎo)致的噬血細(xì)胞性淋巴細(xì)胞增多癥[34]。CD患者在使用6-MP和硫唑嘌呤發(fā)生EBV相關(guān)淋巴瘤也曾有報(bào)道[35，36]。對(duì)1200名使用硫唑嘌呤和6-MP治療IBD的單中心研究表明，EBV陽(yáng)性淋巴結(jié)病和淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)略增加[37]。另一項(xiàng)前瞻性觀察性研究比較了接受和未接受巰基嘌呤治療的患者在3年內(nèi)發(fā)生淋巴組織增生性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，顯示多變量調(diào)整危險(xiǎn)比 5.28（95%CI，2.01～13.9；P，0.001），事實(shí)上，IBD患者中使用巰基嘌呤治療有3～5倍左右淋巴瘤增加的風(fēng)險(xiǎn)[26，38]。原發(fā)性腸道淋巴瘤的發(fā)生，在一般人群中是罕見的[39]。但是也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，IBD合并淋巴瘤有部分病例EBV陰性，比例約為19%[18]。絕大多數(shù)EBV相關(guān)的嚴(yán)重疾病在免疫抑制患者發(fā)生原發(fā)感染期間發(fā)生，因此，這可能是合理的依據(jù)在巰基嘌呤使用前進(jìn)行EBV血清學(xué)檢測(cè)，作為原發(fā)EBV感染的證據(jù)，這將意味著顯著降低單核細(xì)胞增多癥的風(fēng)險(xiǎn)[40]。在IBD患者中，那些與臨床相關(guān)的EBV陽(yáng)性的結(jié)腸細(xì)胞仍然是不清楚的。在腸淋巴瘤發(fā)展進(jìn)程中，沒有血清學(xué)或組織學(xué)預(yù)測(cè)因子是當(dāng)前可用的。一些相關(guān)研究認(rèn)為，IBD患者中發(fā)生EBV相關(guān)的淋巴瘤是一種醫(yī)源性免疫抑制劑導(dǎo)致的細(xì)胞免疫功能失調(diào)及EBV感染的淋巴細(xì)胞異常增殖的結(jié)果[41]。盡管已經(jīng)有許多研究IBD治療相關(guān)的感染性并發(fā)癥，同時(shí)只有一小部分的患者實(shí)際上會(huì)發(fā)展為機(jī)會(huì)性感染。但是，在免疫調(diào)節(jié)劑開始治療之前，醫(yī)生仍必須嚴(yán)格篩查所有IBD患者發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，這是必要的。感染的風(fēng)險(xiǎn)大多取決于患者使用所有特定的免疫調(diào)節(jié)劑、生物制劑、患者的年齡、暴露的風(fēng)險(xiǎn)因素、營(yíng)養(yǎng)狀況和合并癥等因素[6]。

4 研究前景與展望

從目前的研究來(lái)看，對(duì)IBD與EBV感染相關(guān)性研究的深度和廣度尚且不夠。目前的研究只表明IBD的發(fā)生、發(fā)展與EBV感染有一定的相關(guān)性；但對(duì)于EBV相關(guān)基因表達(dá)產(chǎn)物在IBD里的定性、定量研究還不夠深入，同時(shí)對(duì)于EBV的檢測(cè)，不同國(guó)家和不同檢測(cè)方法的敏感性和特異性差距較大，對(duì)于IBD的EBV感染檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)有待于進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。至于EBV是通過(guò)何種途徑、何種方式等具體影響IBD的發(fā)生、發(fā)展更需要進(jìn)一步研究，同時(shí)也應(yīng)該專注于一些生物標(biāo)志物可以預(yù)測(cè)哪些患者最有可能發(fā)展為EBV感染。這樣的生物標(biāo)記物將更好地監(jiān)測(cè)和提前采取措施來(lái)消除EBV感染的風(fēng)險(xiǎn)。EBV與IBD的關(guān)系中尚有很多問題亟待解決，并且目前國(guó)內(nèi)對(duì)于這項(xiàng)領(lǐng)域的相關(guān)問題研究甚少，故更需要有待于進(jìn)一步研究。因此，若想要全面闡述IBD與EBV感染相關(guān)性以及EBV在IBD中的具體致病機(jī)制還需要大量的研究工作，相信隨著對(duì)EBV與IBD關(guān)系相關(guān)研究的開展和針對(duì)EBV對(duì)腸黏膜作用機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，人們將會(huì)對(duì)此機(jī)會(huì)感染有更加客觀和全面的認(rèn)識(shí)。我們期待國(guó)內(nèi)外學(xué)者能夠運(yùn)用新技術(shù)、新方法，對(duì)其流行病學(xué)、致病機(jī)制等方面進(jìn)行深入研究，為IBD的防治開拓一條新的路徑。

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