曾誼 侯代倫 張俠

近年來結核病的發(fā)病有向老年人，尤其是高齡人群推移的跡象，包括內源性“復燃”或外源性再感染而發(fā)病的初治結核病、既往結核病的再次復發(fā)，以及慢性遷延復治的結核病。2010年的調查結果顯示，60歲以上老年活動性肺結核的發(fā)病率達48.8%[1]，可能與以下原因有關：其一，患者進入老年后，機體免疫機能下降，T淋巴細胞和B淋巴細胞功能均減退，尤以T淋巴細胞明顯；其二，老年人多并發(fā)糖尿病、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)、結締組織疾病，或長期應用糖皮質激素、免疫抑制劑等，使免疫系統(tǒng)更為脆弱[2-3]。由于老年肺結核具有病程長、免疫機能降低、并發(fā)疾病多等特點，除可導致肺實質的病變外，還會引起肺間質、肺血管的病變。其肺部病灶影像學表現(xiàn)具有多發(fā)性、多形性、不典型性的表現(xiàn)，對疾病診斷造成困擾。故研究老年肺結核影像學特征對于老年肺結核的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要意義，對我國結核病控制具有不容忽視的作用。

一、老年肺結核病灶的分布特征

由于重力、層流原理，以及氣道流速、結核分枝桿菌(MTB)需氧生長的特征，繼發(fā)性肺結核好發(fā)于兩肺上葉后段和下葉背段。但是老年肺結核患者中，病灶多累及肺下葉，尤其是累及基底段的比率要明顯升高。Morris[4]發(fā)現(xiàn)老年組肺結核病變位于中下肺野者占48%，而非老年組肺結核僅有7%左右；韓國Lee等[5]發(fā)現(xiàn)，老年組(>65歲)中下葉病變發(fā)生率明顯高于≤65歲組。這可能與老年患者機體免疫力低下，呼吸道排痰能力下降導致MTB侵入呼吸道后病變不易局限，進而含MTB的痰液易播散至下肺有關[6]；再者，老年患者COPD、間質性肺病、肺栓塞等基礎疾病高發(fā)，肺部的生理產生相應的變化，主要表現(xiàn)為肺泡通氣量與血流比例(VA)的失衡，從而增加了局部的氧分壓，有利于結核分枝桿菌的生長與繁殖，這種改變對肺下葉影響遠大于對肺上葉的影響，使肺結核病灶呈現(xiàn)不典型分布[7]。老年患者病變部位及分布的不典型性是引起肺結核誤診、漏診的重要因素。

二、老年肺結核病灶的形態(tài)特征

肺結核的影像學表現(xiàn)和病理改變的嚴重程度、病程與基礎疾病密切相關。有研究發(fā)現(xiàn)，中青年肺結核以初治患者、滲出性病灶為主，而老年患者多為復發(fā)、復治患者，病變更為復雜，除影響肺實質外，也易累及肺間質、肺血管[8]。隨著多排螺旋CT(MSCT)和高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)的普及和應用，可更為清晰地呈現(xiàn)老年肺部結核病灶的多發(fā)性、多形性、不典型性的特點。

(一) 肺實質的異常征象

1.干酪樣壞死性病變：由于老年結核病患者機體免疫力低下，MTB易在體內大量繁殖，侵襲性強，易發(fā)生干酪壞死性病變；同時壞死液化物質易由氣道排出而形成空洞。據(jù)文獻報道，老年肺結核病灶空洞具有多發(fā)、多形的特點[9]：(1)薄壁空洞是肺結核高度活動的標志；(2)厚壁空洞內壁常不光滑，附著有干酪樣壞死物質，由于干酪樣物質稠厚，結核性空洞少見液平；(3)結核空洞有偏心的特點，由于引流支氣管開口處的干酪樣壞死物質最先軟化排出，因此空洞開始多位于病變肺門側，即與引流支氣管相連，形成向心性空洞[10]。

2.支氣管播散性病變：含大量病原菌的肺結核空洞及干酪樣壞死物質成為MTB在肺內播散的來源，可通過支氣管播散到同側和(或)對側肺內引起新的病灶，甚至發(fā)生結核性肺泡炎，常出現(xiàn)范圍廣泛的多發(fā)性磨玻璃狀密度影(ground-glass opacity，GGO)[11]。

3.混合性病變：病程較長，病灶因修復、再感染而遷延不愈，導致在一側或雙側肺野可同時見到滲出、增生、空洞、纖維化、鈣化及干酪性病灶共存的現(xiàn)象，這在中青年肺結核患者中是不多見的，是老年肺結核的影像學特征[12]。

4.纖維化病變：由于結核空洞長時期存在，導致外層的纖維包膜逐漸加厚，在周圍纖維化肺組織的牽拉下，使空洞形態(tài)不規(guī)則，這是老年肺結核又一特征性的影像學改變。另外，由于病變纖維化及支氣管腔內的結核病變，常伴有鄰近支氣管血管束和縱隔結構的紊亂、支氣管扭曲變形、支氣管擴張與氣道狹窄并存，以及肺氣腫等征象[13]。

5.肺實變：相對于中青年繼發(fā)性肺結核易形成受累肺葉或肺段的小葉中心性結節(jié)和“樹芽征”，老年結核病患者由于機體免疫功能低下較免疫功能正常者更易形成以兩肺滲出為主的多發(fā)斑片狀影，極易融合形成多發(fā)性、段性甚至大葉性肺實變[14]。CT增強掃描后，可見包膜樣或伴有散在小斑片狀低密度影的輕中度強化，提示為增生性肉芽腫性炎癥與干酪性壞死灶并存[9]。

6.結節(jié)或腫塊：有研究發(fā)現(xiàn)，約有35%～60%的老年患者肺部可表現(xiàn)為單發(fā)性結節(jié)和腫塊。病灶一般密度較高，邊緣清楚，其內多可見鈣化和多形性空洞，邊緣可見粗長毛刺，亦可表現(xiàn)為磨玻璃狀暈影；病灶周圍可見小葉中心性“衛(wèi)星灶”[14-15]。CT增強掃描的強化方式表現(xiàn)為：(1)當病灶周圍以供血豐富的肉芽組織為主時，可呈環(huán)形強化；(2)以纖維組織為主時，表現(xiàn)為無強化；(3)壞死物質中間夾雜肉芽組織時呈現(xiàn)不均勻強化；(4)當結核結節(jié)以肉芽組織為主時則呈現(xiàn)較明顯的均勻強化。老年肺結核結節(jié)的強化方式以上述前3種多見[16]。

(二)肺間質的異常征象

1.間質異常增厚：在老年患者免疫力下降和菌株毒力較強時，病程易于遷延進展，MTB侵犯肺實質的同時會沿著支氣管血管束和肺泡間質蔓延，于肺泡間隔、肺泡壁及中心和外周間質上形成結核干酪性結節(jié)，并在某種程度上造成間質內淋巴回流障礙。可以表現(xiàn)為小葉間隔增厚、小葉內線狀影、肺泡間隔增厚的小葉內間質改變，以及以氣道管壁增厚為主的軸心間質改變，但病變與周圍正常肺組織的界限相對清楚，與病變主要累及肺間質和沿支氣管樹分布有關[17-18]。

2.彌漫滲出性病變：當患者處于免疫受損狀態(tài)時(如并發(fā)糖尿病、結締組織疾病、腎病，以及應用糖皮質激素和免疫抑制劑等)，肺部易出現(xiàn)彌漫性GGO為主的病變，其病理表現(xiàn)為肺泡間隔的纖維素性滲出、上皮細胞的堆積，伴淋巴細胞的浸潤，而較少能成為典型的結核性細支氣管受累所形成的氣道播散性病變[19]。

3.血行播散性病變：近年來老年血行播散性肺結核患者日益增多[20]。經HRCT與病理對照研究表明，血行播散引起的粟粒性結節(jié)主要分布于肺間質中[21]。老年患者多以亞急性、慢性血行播散性肺結核為主，分布不呈典型的“三均勻”；病灶以兩上肺為主，可融合引起肺實變。老年血行播散性肺結核行影像學檢查易出現(xiàn)滯后表現(xiàn)，即早期影響肺間質，表現(xiàn)為小葉間隔的增厚和GGO，2～3周后才出現(xiàn)粟粒狀微結節(jié)；必須進行動態(tài)觀察，HRCT掃描可提高微結節(jié)病灶的檢出率[20]。

(三)肺血管的異常征象

1.肺動脈病變：老年肺結核常并發(fā)慢性纖維空洞、不同程度的肺毀損、結核性支氣管擴張，以及各種阻塞性的氣道病變，廣泛性肺組織結構的破壞會導致阻塞性、限制性和混合性的通氣不足，而缺氧、呼吸性酸中毒可引起肺血管收縮，血液黏滯度上升，肺循環(huán)阻力增加；支氣管及其周圍組織的慢性炎癥累及肺血管，可導致血管壁增厚、纖維化，管腔狹窄或閉塞；嚴重的肺氣腫可造成肺泡壁破裂，毛細血管床毀損。以上因素均可引發(fā)肺動脈壓力增高，增加與肺結核相關的肺血栓栓塞癥(PTE)的風險[22]。影像學檢查可觀察到主肺動脈內徑增寬、主肺動脈和升主動脈的橫徑比值(rPA)>1、肺動脈及其分支內的充盈缺損、肺段動脈管徑的不規(guī)則變化和“馬賽克”灌注等[23]。MSCT及螺旋CT肺動脈造影(CT pulmonary angiography，CTPA)技術不僅可以觀察肺動脈，同時也能清楚地顯示心臟的改變，已經成為肺動脈高壓診斷的重要方法[24]。

2. Rassmussen動脈瘤：MTB侵犯肺動脈外膜和中膜時，會出現(xiàn)動脈壁的進行性損傷，管壁的肉芽組織形成并逐漸被纖維組織所替代，導致動脈壁變薄，形成假性動脈瘤。Rassmussen于1868年首先于肺結核空洞內發(fā)現(xiàn)該動脈瘤，又被稱為Rassmussen動脈瘤。肺結核空洞壁的血管最易受累，其次為干酪性壞死區(qū)內，在慢性纖維空洞型肺結核的發(fā)生率為5%；肺動脈病變引起大咯血的主要形式是Rassmussen動脈瘤[25]。影像學檢查表現(xiàn)為在原有肺結核空洞或大片干酪性肺炎的基礎上，出現(xiàn)邊緣光滑的類圓形陰影，長徑約1.5～3.4 cm；經非創(chuàng)傷性血管成像技術(CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查后，發(fā)現(xiàn)病灶與肺動脈同步強化，或略低于肺動脈強化[26]，對Rassmussen動脈瘤進行有效的血管內栓塞治療，可獲得滿意的臨床效果。

三、老年胸內淋巴結結核的特征

據(jù)統(tǒng)計，老年肺結核患者中約有10%～15%并發(fā)胸內淋巴結結核[27]，隨著近年來HRCT在臨床的普及和應用，其檢出率有所上升。老年胸內淋巴結結核多繼發(fā)于肺內病灶，與兒童原發(fā)性胸內淋巴結結核不同的是，由于縱隔和肺門的淋巴結無法及時清除MTB及其大量代謝產物，老年患者主要表現(xiàn)為縱隔及肺門的多組淋巴結腫大，且常伴有鈣化灶，鈣化以點片狀為主，亦可見“蛋殼樣”鈣化。胸內淋巴結腫大的位置與原發(fā)病灶有明顯相關性，以右上氣管旁和隆突下多見，亦可見3、5、10區(qū)淋巴結腫大[28]。CT增強掃描可見腫大淋巴結呈環(huán)形、分隔樣強化，均勻強化較少見[29]；有文獻報道，直徑<2 cm的淋巴結出現(xiàn)環(huán)形強化更支持淋巴結結核的診斷[30]。另外，縱隔內的腫大淋巴結常聚集成團，同一區(qū)域的淋巴結可見不同強化方式，2個淋巴結間存在不完整的強化環(huán)而中心低密度影部分相連是最具特征性的表現(xiàn)。

四、老年肺結核與肺癌的關系

1. MTB與肺癌：臨床資料表明，MTB是肺癌發(fā)病的高危因素之一，結核病患者發(fā)生肺癌的危險性是一般人群的1.2～2.5倍[31]。長期慢性炎性反應刺激將影響支氣管黏膜的正常免疫狀態(tài)，局部致癌物質因凈化作用的降低而滯留，引起病灶和鄰近部位的肺泡上皮組織增生、化生，導致腫瘤的發(fā)生。結核感染可能引起細胞異型增生、基因突變及錯誤修復，有誘發(fā)和促進腫瘤組織生長的作用[32]。

2.腫瘤治療與機會性感染：腫瘤放射治療或腫瘤細胞產生的免疫抑制因子可導致機體免疫功能下降而易引起機會性感染，或者肺癌組織破壞纖維組織使陳舊靜止的結核病灶重新復發(fā)[11]。

3.高齡的影響：老年患者應警惕肺癌與肺結核并發(fā)的情況，如肺結核患者在氣道原有病變的基礎上出現(xiàn)管壁不規(guī)則增厚、病灶向管腔外浸潤、局部形成腫塊、肺門影增大、同時肺門及縱隔淋巴結腫大、CT增強掃描后組織強化明顯等征象，需要考慮并發(fā)支氣管肺癌的可能，應進一步行支氣管鏡檢查。同時，如果中央型肺癌的老年患者在治療過程中出現(xiàn)了原有鈣化病灶的擴大，周圍出現(xiàn)浸潤性陰影，或沿支氣管、肺段或肺小葉出現(xiàn)樹芽征、小葉中心性結節(jié)等氣道播散性結節(jié)，也應考慮氣道結核、肺結核的可能。

五、MRI對老年肺結核的診斷價值

隨著影像學技術的發(fā)展， MRI技術也成為診斷肺部疾病的主要手段。進行胸部MRI與CT檢查各有優(yōu)勢，CT的掃描速度快，費用相對低廉；而MRI的組織分辨率高，其多種序列可顯示不同病理階段的肺結核征象，尤以T1、T2加權像掃描及增強掃描的作用最為突出，使得MRI在明確肺結核結節(jié)、腫塊、空洞等團塊性病變性質等鑒別方面更具有優(yōu)勢[33]：(1)纖維組織、干酪樣壞死物質在T1加權像上為低信號；(2)早期肉芽腫伴液化在T2加權像上為高信號，后期纖維組織包裹時呈低信號；(3)增強掃描后結核球中央的干酪樣物質無強化，提示MRI顯示干酪樣病變的效果要優(yōu)于CT。不足的是MRI的空間分辨率較低，對“樹芽征”的顯示不佳，容易將其確認為肺間質改變[34]。

如前所述，老年患者相對于青年患者的小葉中心性結節(jié)和“樹芽征”等典型影像學表現(xiàn)，更易出現(xiàn)肺實變和干酪性病灶，故MRI檢查對于老年肺結核診斷的意義更大。另外，老年肺結核并發(fā)鈣化較常見，由于MRI是利用氫質子進行成像，對鈣化并不敏感，且增強掃描后鈣化灶無強化，因而MRI對鈣化灶的檢出率不如CT[35]。但MRI對于病變的薄環(huán)狀強化的顯示更具有優(yōu)越性，而且MRI無射線輻射損傷，對于老年患者更為適合。

六、磁共振擴散加權成像(DWI)技術的應用

近年來隨著分子影像學的進展，在老年結核病與腫瘤疾病的鑒別中，主要應用磁共振DWI技術測量病灶實質和液化壞死區(qū)的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coeffecient，ADC)，通過評價肺內腫塊和腫大淋巴結等病灶中水分子擴散狀況來進行疾病鑒別。ADC值可鑒別淋巴結病變，甚至可為肺內腫塊的鑒別提供形態(tài)學以外的定量指標，可作為判定病變性質的重要手段[10]。

綜上，隨著人口老齡化的進程和老年人機體免疫功能的降低，老年肺結核患者例數(shù)在逐年上升。同時由于老年患者的并發(fā)癥較多，給疾病的診斷增加了難度。掌握老年肺結核的影像學特征，及時、準確地進行影像學診斷與分析，可以為臨床治療提供有力依據(jù)，值得臨床和影像學醫(yī)師做進一步研究與探討。

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