張心悅

《程氏家傳兒科秘要》[1]是由張覺人先生保存并整理的《兒科秘要》原抄本的副本，《兒科秘要》一書出版于1893年，為清代兒科名醫(yī)程康圃所著。程康圃，名德恒，廣東高明人，根據(jù)《兒科秘要》出版年代推測(cè)其為清朝道光至光緒年間人，書中序言介紹程氏六代業(yè)醫(yī)，兒科最良，雖然弱冠即開始行醫(yī)，但是直到晚年才著書出版，傳播其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其著作代表了清代嶺南地區(qū)較高的兒科水平?，F(xiàn)從《程氏家傳兒科秘要》對(duì)程康圃之學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié)，并歸納分析如下，望對(duì)兒科臨床診治有所裨益。

1 八癥六治

《程氏家傳兒科秘要》一書將“八癥六字之治法”言之為兒科捷徑。這其中八癥指八類病癥，分別為：風(fēng)熱、急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)、慢脾風(fēng)、脾虛、疳積、燥火、咳嗽；六字指三種治法，分別為：平肝、補(bǔ)脾、瀉心。程康圃提煉出此八癥是因?yàn)樵谂R床醫(yī)療實(shí)踐之中，此八癥在兒科中最為常見。小兒有其特殊的生理病理特點(diǎn)，即“臟腑嬌嫩、形氣未充，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”。因而小兒臟腑器官及功能發(fā)育不成熟，衛(wèi)外不固，容易感受外邪侵襲，并且乳食不能自節(jié)，如果喂養(yǎng)不當(dāng)，則容易飲食內(nèi)傷。同時(shí)小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，但稚陰稚陽(yáng)，陰陽(yáng)二氣皆未完善，此特點(diǎn)使小兒患病后既康復(fù)迅速，又容易傳變。程康圃的思想受到錢乙等醫(yī)家的影響，在前人“五臟主病”的基礎(chǔ)上總結(jié)自己的兒科經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“肝常有余，脾常不足，心火常炎、染病皆由此故”，進(jìn)而凝練出六治之法。

程康圃認(rèn)為“兒外感之風(fēng)或內(nèi)生之風(fēng)，則肝木先受之。譬如天地有風(fēng)，則樹木先搖動(dòng)之，故肝屬木主風(fēng)”。所以在其理論中，平肝平木為先，治法外則息風(fēng)內(nèi)則柔肝，程氏平肝喜用鉤藤、薄荷、柴胡等藥。又因?yàn)楦文究似⑼?，“脾虛是肝木乘而克之，其脾越困”，肝氣郁結(jié)后則脾虛不能運(yùn)化水谷，進(jìn)而疳積，所以小兒健脾之法，常常離不開疏肝理氣、化濕健脾、消積導(dǎo)滯。由于補(bǔ)益藥物多滋膩，難以運(yùn)化，所以補(bǔ)脾時(shí)需合用行氣藥物，這就是程氏書中“用補(bǔ)脾必兼行滯之藥，不然反滯而傷藥食”?？杉庸妊?、杏仁、莪術(shù)、檳榔等藥補(bǔ)消并行。心屬火臟而惡熱，小兒生長(zhǎng)旺盛，陽(yáng)常有余，肝亦常有余，所以心火易旺。譬如燥火之癥，是心主火，火太旺而燥熱生；咳嗽之癥，是心火克肺金，肝木旺，反勝肺金而成咳脾虛受濕，生痰壅肺而成嗽。若使用瀉心治法則瀉去了君源之火，其他各經(jīng)之熱自然得到緩解，故常以生地、連翹、淡竹葉泄心火。

2 四診合參，尤重望診

兒科因其“有病不能言”又稱“啞科”，只能通過醫(yī)者度其氣候消息而決之，所以需要望聞問切四診合參，來獲取更多的有效信息診斷疾病。在程氏一書中，將四診歸納為“二診”及“二要。其中“二診”為看小兒手紋以及診脈之法，“二要”則指問診要訣以及外診秘要。外診方面，程氏結(jié)合五臟與五官的關(guān)聯(lián)，觀察口、眼、唇、鼻、舌、腹等外表之情況時(shí)往往結(jié)合具體病癥，以期得到相對(duì)全面的分析。問診方面以發(fā)熱、口渴以及二便作為詢問的重點(diǎn)。將這三者作為問診重點(diǎn)是因?yàn)樾撼２荒軠?zhǔn)確表達(dá)不適，而是否發(fā)熱，二便如何以及飲水量的變化則可由家長(zhǎng)直接觀察，因此可以得到相對(duì)客觀的描述，程氏以此來區(qū)分患兒的虛實(shí)寒熱。

程氏尤其重視望診，在《程氏家傳兒科秘要》一書中詳述診手紋法及小兒面部望診，繪手紋十八式以識(shí)別諸癥，又以小兒面部屬位圖以望神色，審苗竅以助診斷。程氏書中載手紋十八式以圖紋辨證，刪繁就簡(jiǎn)，便于臨床操作，又言“一色手紋，主一病癥。又有兩色主兩癥者當(dāng)相兼而看……間有三色相兼，四色相兼者，總之有紋則有病自可類推”。比如浮而紫是里熱，帶短開叉則夾驚，帶長(zhǎng)開叉則夾食。同時(shí)將指紋與手脈部位臟腑結(jié)合起來，一同參看，“右手紋浮紫為脾經(jīng)風(fēng)熱……左手紋浮紫為肝經(jīng)風(fēng)熱”，脈紋相應(yīng)，合而看之，各紋各脈所致合病自可類推。其手紋圖中各圖示主病與兒科歷代其他醫(yī)家并無顯著區(qū)別，其圖示優(yōu)點(diǎn)在于清晰明了，注重實(shí)用效果。

3 外治諸法

程氏所著《兒科秘要》一書總結(jié)了許多實(shí)用的外治方法，其中敷貼、外涂、滲藥、臍療等多種治法在現(xiàn)代臨床仍廣為應(yīng)用。慢脾風(fēng)癥中有兩種外治法，分別是止瀉外治法以及有汗外撲法。其中止瀉外治法是“用胡椒、丁香、肉蔻大者三個(gè)為末、入灰面，燒酒搓成團(tuán)，做餅子如碗口大者三枚。煎熟后以一枚貼臍上，兩枚分貼兩足肚以帶束緊”。現(xiàn)代臨床治療實(shí)踐當(dāng)中，見小兒泄瀉色淡質(zhì)稀，手足不溫者，用此法配合以補(bǔ)脾止瀉之湯劑，效甚佳。有汗外撲法則是“用麻黃根、龍骨、牡蠣共末以蹂布或沙袋裝此末向有汗處撲之，如敷粉狀”。程氏善用外治法治療小兒口內(nèi)諸癥，不論是口爛、唇爛、重舌抑或是木舌、重顎、喉內(nèi)百毒噎塞，妨礙飲食者，均可用以上梅片及冰硼為主的加味冰硼散加減，外擦、生蜜調(diào)搽或吹入喉內(nèi)，程氏記載此法功效最速，半日即愈?？趦?nèi)諸癥均采用外治之法，可以使藥物直達(dá)病灶，藥性得以最快發(fā)揮效果。同時(shí)中藥粉劑有較強(qiáng)的生物黏附性，尤其在潰爛病灶黏附時(shí)間長(zhǎng)，藥物還可以經(jīng)黏膜吸收，進(jìn)入血液循環(huán)，內(nèi)外兼攻，治愈疾病。瘧疾論治中記錄發(fā)冷敷臍法以“草果仁一錢、北辛一錢、牙皂五分、蒼術(shù)一錢、鹿耳苓三錢，共分為兩份，用時(shí)先放末在碗內(nèi)以酒潤(rùn)濕，后和雞蛋一枚攪均，在鍋內(nèi)煎餅一個(gè)，當(dāng)在病未發(fā)的時(shí)辰內(nèi)，以餅貼肚臍上，用帶束緊，此切瘧外法、甚效?！贝朔ìF(xiàn)代較少使用，然而其同脾虛泄瀉外用之法，選用神闕穴外敷藥物，《厘正按摩要術(shù)》曰“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕。”神闕穴是人體的重要穴位，能總理人體諸經(jīng)血脈，通過各經(jīng)脈氣血的運(yùn)行，來聯(lián)絡(luò)五臟六腑，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)。用藥取神闕穴，可以使藥效迅速滲透入臟腑，以治愈疾病。此種種外治之法，不僅方便易行，還有效地增加了治療效果，在當(dāng)下大力倡導(dǎo)綠色治療之際，對(duì)門診工作大有裨益。

4 人文醫(yī)德

嶺南地區(qū)曾有過多次文人南遷的歷史，在該地區(qū)傳播中原文化，同時(shí)受到近代西方醫(yī)學(xué)的影響，形成了衷中參西、中西醫(yī)相結(jié)合的醫(yī)學(xué)模式，傳承與創(chuàng)新并重。程氏從醫(yī)數(shù)十載，有著高尚的醫(yī)德，書中指出，雖然醫(yī)生以醫(yī)術(shù)作為求生之道，但也不能一心貪圖錢財(cái)，而是要存有濟(jì)世之心，“倘有癥治則常存父母之心，各盡生平所學(xué)必求病愈為念”?？床?yīng)不分貴賤，不論貧富，均盡心盡力，一視同仁，“富者得其財(cái)與其解厄，貧者領(lǐng)其情與其消災(zāi)”，即使出現(xiàn)病人不付診金的情況，也要本著“寧人負(fù)我勿我負(fù)人”之思想，遵行祖訓(xùn)，濟(jì)世救人。如遇死癥難治，必須先明確告知，如果病人依然信任醫(yī)生并求診治，一定要用盡自己所學(xué)全力救治，這與現(xiàn)代臨床病情告知體系有著異曲同工之處。同時(shí)程氏書中提及此時(shí)不必計(jì)較錢財(cái)，不能見危而不救，更不能應(yīng)酬順情了事，實(shí)乃一片濟(jì)世之心。程氏還強(qiáng)調(diào)去往患者家中出診必須“至誠(chéng)禮貌”，這既是對(duì)主人家的尊重，也是對(duì)自己的尊重。遇到同行，謙恭以待，如果遇到技藝高于自身的醫(yī)者，應(yīng)潛心學(xué)習(xí)請(qǐng)教，遇到醫(yī)技遜色于自己的醫(yī)師也萬不可以才智驕人。這些樸素但又真摯的醫(yī)德思想，現(xiàn)今依然值得大家尊敬、學(xué)習(xí)。

［1］［清］程康圃著，張覺人整訂.程氏家傳兒科秘要［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：9.