吳南海 謝益兵

肺吸蟲(chóng)病由衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)、斯氏并殖吸蟲(chóng)等寄生人體引起。并殖吸蟲(chóng)病是一種由食蟹引起的人獸共患的自然疫源性疾病，該病主要分布于山區(qū)、林區(qū)，因山區(qū)、林區(qū)的小溪溝內(nèi)常孳生大量螺螄和蟹類(lèi)，后者正是容易被哺乳類(lèi)動(dòng)物捕獲的對(duì)象[1]。但由于吸蟲(chóng)種別、寄生部位、發(fā)育情況以及宿主反應(yīng)性不同，臨床表現(xiàn)亦不一致，如臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，?？蓪?dǎo)致誤診。

1 臨床資料

1．1 一般資料 患兒，男，4歲，因“頭痛伴嘔吐1月余”入院?；純河?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性，尚可耐受，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后頭痛無(wú)明顯緩解，伴右下肢不自主抽搐，伴右下肢肢體乏力，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體不詳）后癥狀有所好轉(zhuǎn)。之后頭痛再發(fā)，查頭顱MRI提示左側(cè)頂葉結(jié)節(jié)性病變伴腦積水，建議增強(qiáng)掃描+波譜檢查（見(jiàn)插頁(yè)圖1）。予對(duì)癥支持治療半月后復(fù)查頭顱MRI示左側(cè)額頂葉感染性病變伴膿腫形成可能，膠質(zhì)瘤及寄生蟲(chóng)感染待排，對(duì)照前MRI病變范圍擴(kuò)大，建議治療后近期復(fù)查（見(jiàn)插頁(yè)圖2）。遂擬“左側(cè)額頂葉占位”收住入院?；純杭韧窡o(wú)殊，否認(rèn)食生溪蟹。無(wú)家族性、遺傳性病史。入院體格檢查：體溫36.7℃，心率96次/分,呼吸 21次/分，血壓102/62mmHg,神志清，精神可，查體欠合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏。兩肺呼吸音清，未及啰音，心律齊，腹軟，未及包塊，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/分。四肢肌力5級(jí)，肌張力不高。輔助檢查：術(shù)前腹部B超：腹腔積液；術(shù)前胸部正位片：左側(cè)胸腔積液，建議CT檢查；術(shù)前胸部CT：右肺中葉及左肺下葉感染，左側(cè)胸腔少量積液。

1．2 診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果 患兒入院后擬診“左側(cè)額頂葉占位，膠質(zhì)瘤？”積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，入院第三天在全麻下行左頂部占位切除術(shù)，術(shù)后予預(yù)防感染、降低腦水腫、支持補(bǔ)液等治療。術(shù)后病理示：（左額頂葉）送檢碎組織，局部為炎性肉芽組織，見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）11.02×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比率（Eos%）30%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.306×109/L；考慮“嗜酸性粒細(xì)胞增多癥”予查肺吸蟲(chóng)抗體提示陽(yáng)性，確診為“腦型肺吸蟲(chóng)病”。予吡喹酮治療（用法：每次 25mg/kg/次，3次/天，口服 3天，停4天為1個(gè)療程，共8個(gè)療程）后患兒病愈。

2 討論

肺吸蟲(chóng)病是由并殖吸蟲(chóng)病屬的吸蟲(chóng)引起的食源性疾病，在亞洲地區(qū)仍是值得關(guān)注的影響公共健康的問(wèn)題[2-4]。當(dāng)然，隨著交流的增強(qiáng)，肺吸蟲(chóng)的傳播越來(lái)越廣泛[5]。在中國(guó)主要流行在浙江、東北、四川、陜西、廣東等地。并殖吸蟲(chóng)囊蚴經(jīng)口腔進(jìn)入終宿主的消化道，幼蟲(chóng)在小腸內(nèi)脫囊而出，穿越腸壁進(jìn)入腹腔，在各臟器間游走。肺吸蟲(chóng)可能出現(xiàn)在肺部以外的不同的器官，如腦、腹膜、皮下組織甚至腹膜后組織[6-7]。參照2012年6月4衛(wèi)生部發(fā)布并于2012年10月15日正式實(shí)施的《并殖吸蟲(chóng)的診斷》，文中關(guān)于其流行病學(xué)史進(jìn)行了定義：食用處于疫區(qū)并殖吸蟲(chóng)的生或半生的第二中間宿主如溪蟹、蝲蛄等及其制品，轉(zhuǎn)續(xù)宿主如野豬、棘腹蛙等或生飲溪水史。包括胸肺型和肺外型，輕者可無(wú)明顯臨床癥狀和體征。診斷還包括：（1）外周血中嗜酸性細(xì)胞的百分比或絕對(duì)值有升高；（2）皮內(nèi)試驗(yàn)（ID）陽(yáng)性；（3）血清免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）影像學(xué)檢查有異常表現(xiàn)；（5）病理組織學(xué)檢查有特征性的改變；（6）病原學(xué)檢查陽(yáng)性等[8]；（7）吡喹酮診斷性治療有效。進(jìn)入顱腔的蟲(chóng)體是由腹腔或胸腔內(nèi)的蟲(chóng)體從縱膈上移，沿頸動(dòng)脈周?chē)浗M織，經(jīng)頸動(dòng)脈管或破裂孔上口入顱中凹侵犯大腦顳、枕葉，并向上向前累及頂葉、額葉。腦內(nèi)病變主要是由于蟲(chóng)體在腦內(nèi)移行引起的腦組織直接損害、蟲(chóng)體的代謝產(chǎn)物及蟲(chóng)卵的沉積引起的炎癥和異物反應(yīng)。腦型并殖吸蟲(chóng)病大多伴有肺部及其他部位的病變。臨床上，常見(jiàn)少年兒童，男性多于女性。腦型肺吸蟲(chóng)病小兒較成人多見(jiàn)，可能與蟲(chóng)體在小兒體內(nèi)移行至頸部距離較近及頸動(dòng)脈周?chē)浗M織比較疏松易于穿行有關(guān)。典型的腦型肺吸蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)有頭痛、貧血、胸痛、咳嗽和偏癱等，影像學(xué)上除了腦出血與腦水腫之外，還有“隧道征”與“戒子征”[9]。

該病診療過(guò)程分析：（1）對(duì)少見(jiàn)病腦型肺吸蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高。該病以頭痛、嘔吐為主，且MRI提示感染性病變伴膿腫形成可能，臨床上考慮偏向膠質(zhì)瘤；（2）該患兒疾病史不典型，無(wú)食生溪蟹史，雖有胸腔、腹腔積液，但無(wú)典型肺部病灶；（3）忽略了血或腦脊液中嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢查，對(duì)血嗜酸性粒細(xì)胞的增高未充分重視；（4）缺乏流行病學(xué)觀念，肺吸蟲(chóng)病是一種少見(jiàn)病，對(duì)于無(wú)典型表現(xiàn)的肺吸蟲(chóng)病特別是腦型肺吸蟲(chóng)病容易造成誤診。參考國(guó)內(nèi)有關(guān)肺吸蟲(chóng)誤診病例分析，肺吸蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)因其寄生的部位不同而復(fù)雜多樣，缺乏特異性，造成誤診的主要原因是臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，過(guò)分依賴(lài)影像學(xué)診斷，沒(méi)有重視對(duì)患者的流行病學(xué)史的采集及對(duì)疫區(qū)生活史做全面的了解，以及沒(méi)有充分利用相關(guān)的輔助檢查來(lái)提示和幫助診斷，都是產(chǎn)生誤診的原因[10]。因此，要求在診斷疾病中除了注意病史、臨床表現(xiàn)，還要注意患者來(lái)自地區(qū)的流行病特點(diǎn)，完善臨床輔助檢查。既往文獻(xiàn)[11]表明，大部分肺吸蟲(chóng)腦病不需要手術(shù)治療，吡喹酮藥物治療可以取得100%療效。

參考文獻(xiàn)

［1］沈一平.實(shí)用肺吸蟲(chóng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：50.

［2］ Nagayasu E，Yoshida A，Hombu A，et alParagonimiasis in Japan：a twelve-year retrospective case review（2001-2012）［J］.Intern Med，2015，54（2）：179-186.

［3］Doanh PN，Horii Y，Nawa Y.Paragonimus and paragonimiasis in Vietnam：an update［J］.Korean J Parasitol，2013，51（6）：621-627.

［4］Singh TS，Sugiyama H，Rangsiruji A.Paragonimus¶gonimiasis in India［J］.Indian J Med Res，2012，136（2）：192-204.

［5］ Diaz JH.Paragonimiasis acquired in the United States：native and nonnative species［J］.Clin Microbiol Rev，2013，26（3）：493-504.

［6］ Lee CH，Kim JH，Moon WS，et alParagonimiasis in the abdominal cavity and subcutaneous tissue：report of 3 cases［J］.Korean J Parasitol，2012，50（4）：345-347.

［7］Cho AR，Lee HR，Lee KS，et alA case of pulmonary paragonimiasis with involvement of the abdominal muscle in a 9-year-old girl［J］.Korean J Parasitol，2011，49（4）：409-412.

［8］俞麗玲，聞禮永，陳翠娥，等.填補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)空白規(guī)范診斷依據(jù)——《并殖吸蟲(chóng)病的診斷》解讀［J］.中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2012，3（5）：33-35.

［9］Wang H，Shao B.Imaging manifestations and diagnosis of a case of adult cerebral paragonimiasis with the initial symptom of hemorrhagic stroke［J］．Int J Clin Exp Med，2015，8（6）：9368-9373．

［10］李彥，孫黎，陳闖.肺吸蟲(chóng)病199例誤診分析［J］.寄生蟲(chóng)病與感染性疾病，2010，8（1）：46-48.

［11］ Hara K，Yamasaki M，Okuda B，et al.A case of cerebral paragonimiasis with intracerebral hemorrhage as initial finding［J］.Rinsho shinkeigaku=Clinical neurology，1985，25（7）：808-811.