唐列云 陸樹良

作者單位：410119 湖南長沙，湖南省榮軍醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科（唐列云）;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（陸樹良）

伴隨著人口老齡化、體重增加以及日益增多的繼發(fā)于腫瘤、糖尿病、靜脈功能不全等疾病的并發(fā)癥，慢性創(chuàng)面患病人數(shù)顯著增多。據(jù)統(tǒng)計腿部潰瘍的發(fā)生率約為1%～2%，并有逐年增加的趨勢[1]。根據(jù)流行病學(xué)研究結(jié)果，我國外科住院患者中慢性創(chuàng)面的發(fā)生率為1.5%～3.0%[2]。慢性創(chuàng)面可能數(shù)年甚至終身不愈，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的心理壓力，并由此給患者及整個健康保健體系帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究對40例慢性創(chuàng)面患者采用控制損傷/療效比進(jìn)行治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月～2016年2月我院收治的控制損傷/療效比修復(fù)慢性創(chuàng)面患者40例，男30例，女10例；年齡40～88歲，平均68.5歲，其中糖尿病足35例，壓瘡5例。5例合并截癱，10例合并骨外露，12例合并骨髓炎，16例合并足部分壞疽。病程6月～10年，平均1.6年；創(chuàng)面大小4cm×6cm～10cm×14cm。

1.2 治療方法 手術(shù)需分兩個階段進(jìn)行：第一階段行創(chuàng)面床準(zhǔn)備，經(jīng)清創(chuàng)及VSD技術(shù)，待創(chuàng)面感染基本控制、肉芽組織生長新鮮后，第二階段采用低損傷鄰近器官修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.1 創(chuàng)面床準(zhǔn)備 早期創(chuàng)面取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，盡早依據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，積極治療基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)支持治療，待其全身情況穩(wěn)定后，采用手術(shù)徹底清除壞死及硬化組織，直至暴露出新鮮組織為止，然后聯(lián)合VSD覆蓋全部創(chuàng)面，待創(chuàng)面肉芽組織生長新鮮時即為二期修復(fù)創(chuàng)面的最佳時期。

1.2.2 控制損傷/療效比 低損傷鄰近器官修復(fù)創(chuàng)面，在擬行二期創(chuàng)面修復(fù)前拆除VSD，再次搔刮創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面部位、范圍、深部及鄰近組織的情況，為減輕創(chuàng)面閉合張力，5例壓瘡采用沿創(chuàng)面長軸切除深部部分正常組織；10例合并骨外露采用外露骨部分截骨術(shù)；12例合并骨髓炎采用病灶骨截骨術(shù)，16例合并足部分壞疽采用包括壞疽組織及鄰近部分正常組織切除術(shù)，其中8例切除正常第五趾，5例切除正常第五跖骨，3例切除部分正常跟骨；均予以整形縫合一次性閉合創(chuàng)面。若創(chuàng)面缺損較深，肉芽生長不平整均需放置負(fù)壓引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 一期VSD覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后傷口不需換藥，注意保持負(fù)壓引流通暢，調(diào)整合適的負(fù)壓值（-30～-10kPa）并穩(wěn)定，密切觀察VSD密封是否有效。如果發(fā)現(xiàn)引流管道塌陷、折曲，堵塞、漏氣導(dǎo)致負(fù)壓失效及負(fù)壓膜下積液等問題時，應(yīng)及時更換或重新貼膜封閉。為避免負(fù)壓泡沫敷料內(nèi)孔隙堵塞及過早干硬，術(shù)后應(yīng)用生理鹽水沖洗；避免創(chuàng)面受壓，加強(qiáng)營養(yǎng)與支持治療，及時發(fā)現(xiàn)并有效處理各種并發(fā)癥。術(shù)后3～5d更換VSD，24h負(fù)壓引流管引流液≤5ml后予以拔出。二期創(chuàng)面縫合術(shù)后12～15d，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況及時拆線。

2 結(jié)果

本組40例慢性創(chuàng)面患者，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)結(jié)合VSD治療每例 2.8次（2～4次/例），12～20d（平均15.4d）后，創(chuàng)面床準(zhǔn)備良好；再次清創(chuàng)后應(yīng)用控制損傷/療效比，低損傷鄰近器官修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)后14～21d（平均16.6d）拆線。術(shù)后隨訪6～24個月，平均12.6個月，愈合創(chuàng)面質(zhì)地良好、外觀滿意，受損器官功能影響小。

3 討論

慢性創(chuàng)面（俗稱潰瘍），也叫慢性傷口。國際傷口愈合學(xué)會對其定義為無法通過正常有序及時的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面。這些創(chuàng)面常常延遲愈合甚至不愈合，存在特定的病因，如糖尿病、缺血、壓力等。臨床上多指各種原因形成的創(chuàng)面經(jīng)1個月以上治療未能愈合，也無愈合傾向者，其所指的1個月并非絕對，它有賴于創(chuàng)面大小、病因、個體一般健康狀況等多種因素。通常，當(dāng)創(chuàng)面每周不能縮小10%～15%或超過1個月不能縮小50%，就被認(rèn)為成為慢性創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面判定標(biāo)準(zhǔn)參照Lazarus等[3]的文獻(xiàn)制定。

據(jù)不完全統(tǒng)計，我國包括燒傷在內(nèi)的各類創(chuàng)傷在現(xiàn)今人口死因構(gòu)成中列第4位，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的加速，疾病譜顯著改變。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國住院患者中慢性創(chuàng)面的發(fā)生率顯著升高，其中糖尿病創(chuàng)面、創(chuàng)傷后慢性創(chuàng)面、壓迫性潰瘍分列慢性創(chuàng)面的前3位，糖尿病患者中5%～15%有可能并發(fā)慢性創(chuàng)面疾病[4]。慢性創(chuàng)面發(fā)病人群以中老年人為主，合并軀體疾病多且復(fù)雜，病程長，治療困難，創(chuàng)面長期暴露，導(dǎo)致創(chuàng)面流失營養(yǎng)，誘導(dǎo)感染，激發(fā)癌變，進(jìn)一步延緩創(chuàng)面愈合，不利于軀體基礎(chǔ)疾病康復(fù)，形成惡性循環(huán)。因此，如何盡早采用簡便有效的方法修復(fù)創(chuàng)面，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，阻斷惡性循環(huán)，是臨床面臨的重要難題。

為此，本組40例慢性創(chuàng)面患者采用控制損傷/療效比，低損傷鄰近器官修復(fù)創(chuàng)面，取得了良好療效。其中糖尿病足35例，壓瘡5例。糖尿病足是指與糖尿病局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，是糖尿病較嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，具有極高的致殘率，根據(jù)患者創(chuàng)面具體情況進(jìn)行個性化處理是糖尿病足創(chuàng)面較為理想的治療方案[5]。由于合并截癱的壓瘡及糖尿病足患者易并發(fā)下肢血管、神經(jīng)及骨質(zhì)病變，導(dǎo)致血管狹窄、神經(jīng)支配缺失、骨質(zhì)疏松。常規(guī)換藥，創(chuàng)面延遲愈合甚至不愈合，合并骨外露易導(dǎo)致無菌性骨壞死。糖尿病足創(chuàng)面，單純皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣血運(yùn)差，成活率低；合并骨髓炎病灶廣泛，病灶清除易導(dǎo)致病理性骨折；合并足部分壞疽單純切除壞疽，易出現(xiàn)骨外露。本組5例壓瘡采用沿創(chuàng)面長軸切除深部部分正常組織；10例合并骨外露采用外露骨部分截骨術(shù)；12例合并骨髓炎采用病灶骨截骨術(shù)；16例合并足部分壞疽采用包括壞疽組織及鄰近部分正常組織切除術(shù)，其中8例切除正常第五趾，5例切除正常第五跖骨；3例切除部分正常跟骨；均予以整形縫合一次性閉合創(chuàng)面，手術(shù)操作比較簡單，而正常第五趾，跖骨，部分跟骨切除對患足功能損傷小，創(chuàng)面修復(fù)療效高，采用小截肢（骨）而避免大截肢。本組治療糖尿病足始終遵循控制血糖及感染、足部代謝控制、改善循環(huán)、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成、減少糖基化終末產(chǎn)物、局部減壓等全面綜合治療。壓瘡始終遵循控制感染、局部減壓、營養(yǎng)支持等全面綜合治療。采用低損傷/療效比，去除導(dǎo)致慢性創(chuàng)面不愈合的危險及不利因素，將復(fù)雜創(chuàng)面轉(zhuǎn)為簡單創(chuàng)面，促進(jìn)慢性創(chuàng)面順利愈合，采用低損傷避免大損傷，不失為臨床慢性創(chuàng)面修復(fù)的一種良好治療方案，值得推廣。