孫茂坤 郭帥 徐婉婷 馬文義 孫瑞利

后尿道斷裂多繼發(fā)于骨盆骨折，由于尿道結(jié)構(gòu)與功能較為特殊，其合理的治療方案仍未取得統(tǒng)一意見。有報道稱，尿道會師術(shù)仍是目前后尿道斷裂早期處理的較好方法[1]。2014年3月～2017年3月，我們采用中空尿道探條進(jìn)行改良尿道會師術(shù)治療后尿道斷裂12例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年3月～2017年3月行中空尿道探條改良尿道會師術(shù)的患者12例 ，均為男性，年齡20～55歲，平均34歲。車禍傷10例，擠壓傷2例。臨床表現(xiàn)為下腹會陰部脹痛，尿道口滴血，無自主排尿，下腹部膀胱區(qū)膨隆、觸痛。直腸指診 （DRE）觸痛明顯，前列腺尖部漂浮感。給予留置導(dǎo)尿失敗，行尿道造影、盆腔CT檢查提示后尿道斷裂。本組病例均合并骨盆骨折。4例合并不同程度休克。結(jié)合其他輔助檢查排除膀胱破裂及其他復(fù)合傷。受傷時間為4～10h，平均 6h。

1.2 方法所有病例均給予積極抗感染、止血、對癥、支持等治療，4例休克患者給予積極補(bǔ)血、補(bǔ)液等治療，糾正休克后病情穩(wěn)定，骨科會診后骨盆骨折均暫時保守治療。積極術(shù)前準(zhǔn)備，無明顯手術(shù)禁忌后開展改良尿道會師手術(shù)治療。準(zhǔn)備器械：斑馬導(dǎo)絲、F20中空凹凸尿道探條、腹腔鏡用一次性戳卡（1.2cm）、胸腔閉式引流硅膠管（32#）。硬膜外麻醉或全麻后患者取平臥位，消毒范圍：上下為膝關(guān)節(jié)至雙側(cè)肋弓下緣，左右為雙側(cè)髂前上棘外側(cè)。取下腹部正中恥骨聯(lián)合上3橫指處做一長約2cm縱行切口，依次切開皮下及前鞘，5ml空針沿切口穿刺膨隆的膀胱，抽出清涼或血性尿液證實為膀胱，拔出5ml空針改用腹腔鏡用一次性戳卡（1.2cm）沿切口穿刺入膀胱成功后，拔出針心將胸腔閉式引流硅膠管（32#）沿戳卡腔插入膀胱，保留硅膠管并拔出戳卡，固定硅膠管于皮膚上以免發(fā)生滑動。將F20前端凹形中空探條沿硅膠管管腔插入到膀胱中，盲探膀胱頸口至后尿道，再將F20前端凸形中空尿道探條沿尿道外口向近心端插入，直至尿道斷端，經(jīng)仔細(xì)、輕柔探試后使凸形探頭插入到凹形凹槽中，此時兩探條的中空管腔吻合到一起，將斑馬導(dǎo)絲沿凸形尿道探條的末端管腔插入并從凹形探條的末端引出，保留導(dǎo)絲拔出兩探條，將斑馬導(dǎo)絲穿進(jìn)前端有孔的F20三腔硅膠尿管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將尿管置入膀胱內(nèi)，氣囊注水30ml，拔除斑馬導(dǎo)絲，沿胸腔閉式引流硅膠管（32#）管腔插入F20三腔尿管留作膀胱造瘺管，沿閉式引流管縱軸剪開硅膠管并拔出，造瘺管氣囊內(nèi)注水15ml并固定。12例患者均未做會陰切開引流。術(shù)后牽拉尿管促進(jìn)斷端吻合復(fù)位：應(yīng)用床頭滑輪行持續(xù)導(dǎo)尿管牽引（前3d牽引質(zhì)量1kg，后4d為0.5kg，共牽引1周） ，牽引角度（尿管與身體縱軸夾角）45度，術(shù)后留置尿管共12周，每4周更換尿管1次，每半月服用消炎藥物1天預(yù)防尿路感染。術(shù)后4周拔除膀胱造瘺管。

2 結(jié)果

本組12例患者均一次手術(shù)成功。手術(shù)時間25～45min，平均 35min。術(shù)中出血量為 30～50ml，平均42ml。需要進(jìn)一步處理的骨盆骨折患者術(shù)后轉(zhuǎn)骨科，其他患者于術(shù)后7～10d出院。12例患者均未出現(xiàn)會陰感染及嚴(yán)重泌尿系感染的情況。術(shù)后12例患者在拔除尿管后均能正常排尿。隨訪3個月～2年，其中8例排尿通暢，尿線較粗，半年后無需行尿道擴(kuò)張，最大尿流率20～28ml/s，平均最大尿流率23ml/s；3例排尿尚通暢，需間隔1～2個月行尿道擴(kuò)張維持排尿通暢，最大尿流率16～22ml/s，平均最大尿流率18ml/s；1例術(shù)后未定期尿道擴(kuò)張，3個月后出現(xiàn)尿道狹窄，最大尿流率11ml/s，給予逐漸擴(kuò)張尿道后每月定期擴(kuò)張，排尿通暢，尿流率18ml/s左右。2例患者發(fā)生勃起功能障礙，經(jīng)藥物治療后有所改善，無尿失禁病例發(fā)生。

3 討論

后尿道損傷是泌尿系統(tǒng)損傷的常見病之一，多繼發(fā)于骨盆骨折，尿道損傷治療目的是引流尿液、恢復(fù)尿道的連續(xù)性，其治療在處理時機(jī)與處理方式上各有定論[2]。傳統(tǒng)的治療方法主要包括I期尿道會師術(shù)和Ⅱ期尿道狹窄切除吻合術(shù)。隨著思維觀念的創(chuàng)新及手術(shù)技巧和設(shè)備的發(fā)展，更多的臨床醫(yī)師傾向于I期手術(shù)[3]。我們認(rèn)為，在保證患者生命體征平穩(wěn)的前體下，盡早開展手術(shù)恢復(fù)尿道的連續(xù)性是改善患者日后生活質(zhì)量的關(guān)鍵，這樣能大大縮短患者就診及治療周期，應(yīng)用中空尿道探條進(jìn)行改良尿道會師術(shù)治療后尿道斷裂，操作簡單，手術(shù)時間短，可迅速恢復(fù)尿道的連續(xù)性。應(yīng)用中空尿道探條進(jìn)行改良尿道會師術(shù)需注意以下幾點：①術(shù)者須熟練掌握尿道擴(kuò)張的操作技巧，熟悉尿道的解剖結(jié)構(gòu)；②取恥骨聯(lián)合上3橫指為膀胱造瘺切口，以便凹形尿道探條有相對較大的操作空間，更好地插入后尿道；③患者的甄選需中等偏瘦體型，以免腹部脂肪較多影響探條對接；④術(shù)中操作中空尿道探條需耐心、細(xì)致、輕柔，使得尿道探條的凹凸端吻合良好，不能盲目探查，避免加重尿道損傷；⑤為保障后期尿流通暢可考慮保留恥骨上膀胱造瘺管4周；⑥留置尿管不宜過粗，以免影響尿道血液循環(huán)造成尿道狹窄[4]；⑦更換尿管前先沿尿管管腔內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲至膀胱，然后保留導(dǎo)絲拔出尿管，再將導(dǎo)絲穿進(jìn)前端有孔的硅膠尿管管腔，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利置入尿管。傳統(tǒng)尿道會師手術(shù)需要開放腹部各層及膀胱，手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢。應(yīng)用中空尿道探條進(jìn)行改良尿道會師術(shù)采用恥骨上膀胱造瘺完成手術(shù)，克服了傳統(tǒng)損傷大、恢復(fù)慢的缺點。近幾年許多學(xué)者亦報道應(yīng)用膀胱鏡、輸尿管軟鏡等內(nèi)鏡技術(shù)治療后尿道斷裂也取得了不錯的效果。但多數(shù)患者后尿道損傷是繼發(fā)于骨盆骨折，應(yīng)用內(nèi)鏡治療需要患者取截石位，在某種程度上增加了骨盆骨折移位及再出血的風(fēng)險，同時應(yīng)用內(nèi)鏡的過程中尿道斷端出血可造成視野不清，副損傷概率增加，若增加灌洗夜壓力保持視野清晰，可導(dǎo)致大量灌洗夜通過損傷處流到恥骨后間隙及膀胱周圍，增加了術(shù)后水腫、感染概率，有時需要切開引流，同時膀胱周圍的灌洗夜可刺激直腸引起會陰部墜脹不適及排便異常，增加了患者的痛苦。與內(nèi)鏡手術(shù)相比該手術(shù)方式平臥位即可完成，避免了截石位對骨盆骨折的再損傷，幾乎不會增加恥骨后間隙及膀胱周圍液體量，從而減少患者會陰部及直腸刺激癥狀，也能降低滲出區(qū)域的感染概率。

尿道狹窄是尿道損傷后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥之一，無論哪種手術(shù)方式均不能完全避免該并發(fā)癥發(fā)生。余剛等[5]報道聯(lián)合內(nèi)鏡尿道會師術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率為29%，術(shù)后留置尿管的時間與尿道狹窄的發(fā)生有直接關(guān)系，尿道瘢痕的穩(wěn)定期為3～6個月，過早拔除尿管，因為黏膜再生尚未完全覆蓋創(chuàng)面，尿道斷裂處新生肉芽組織逐漸纖維化，易導(dǎo)致尿道狹窄。此外過早拔管后，尿道失去支撐，斷端發(fā)生移位，容易造成瘢痕縮窄和扭曲。留置尿管時間過長，有增加尿路感染機(jī)會、繼發(fā)尿道狹窄的可能。本組病例中保留尿管3個月，定期更換，間斷口服抗生素預(yù)防感染，囑患者多飲水，同時加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，避免了尿路感染，尿道狹窄患者無一例行尿道內(nèi)切開術(shù)，均通過尿道擴(kuò)張治療而獲得滿意效果。

術(shù)后勃起功能障礙是尿道損傷后的又一并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道，尿道損傷患者術(shù)后可出現(xiàn)勃起功能障礙，發(fā)生率為14%～56%[6]。勃起神經(jīng)緊貼于前列腺及膜部尿道后外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)決定了后尿道損傷后必然會出現(xiàn)不同程度的勃起神經(jīng)受損情況，術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生機(jī)制可能與原發(fā)損傷的程度有關(guān)，而不是手術(shù)的必然結(jié)果，但任何手術(shù)方式都有造成加重或繼發(fā)損傷的可能[7]。本組2例術(shù)后勃起功能障礙患者均在術(shù)前確定為尿道完全斷裂，由此也存在勃起神經(jīng)完全斷裂。余病例術(shù)中操作耐心、細(xì)致、輕柔，使得尿道探條的凹凸端吻合良好，未盲目探查，故對患者的勃起功能影響較小，術(shù)后未出現(xiàn)勃起功能障礙。

綜上所述，應(yīng)用中空尿道探條進(jìn)行改良尿道會師術(shù)治療后尿道損傷具有簡單、創(chuàng)傷小、安全等優(yōu)點，且效果良好，并發(fā)癥可控。I期手術(shù)及早恢復(fù)了尿道連續(xù)性，術(shù)后恢復(fù)快，降低了尿道狹窄的概率，可作為后尿道損傷治療的首選方法。另外，該手術(shù)方式對硬件設(shè)備的要求較低，更適合于缺少硬件設(shè)備的基層醫(yī)院開展。

1 Boullier JA，Simon JA，Cummings JM，et al.Early primary endoscopic realignment of posterior urethral injuries[J].J Urol，2002，151：439

2 楊勇，李虹.泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：133-135

3 趙亮，涂響安，王文衛(wèi)，等.急診內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)治療尿道斷裂（附 12例）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（2）：190-192

4 Mayher BE，Guyton JL，Gingeich JR.Impact of urethral injury management on the treatment and outcome of concurrent pelvic fractures[J].Urology，2001，57（3）：439-442

5 余剛，鄭伏甫，陶勇，等.急診聯(lián)合內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)治療尿道損傷—附 24例報告 [J].新醫(yī)學(xué)，2012，43（4）：264-265

6 Kommu SS，Illahi I，Mumtaz F.Patterns of urethral injuy and immediate management[J].Curr Opin Urol，2007，17（6）：383-389

7 肖運政，徐華，袁淦寧，等.雙鏡下尿道會師術(shù)治療后尿道損傷22例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（9）：962-964