文／劉伯榮

25.53%的人花了52%的基金

甘肅省醫(yī)療資源分布不均衡，大約70%的三級(jí)醫(yī)院的患者是應(yīng)當(dāng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的常見(jiàn)病、多發(fā)病患者，這些病人中又有約70%是農(nóng)民，病人的過(guò)度集中導(dǎo)致“新看病難”問(wèn)題逐漸凸顯，主要表現(xiàn)在：

新農(nóng)合基金支出結(jié)構(gòu)不合理。2014年，全省新農(nóng)合平均縣外就診率達(dá)到25.53%，而這部分病人花費(fèi)了52%的基金。當(dāng)年全省新農(nóng)合籌資總額為73億元，縣外就診病人支出45億元。

同時(shí)，甘肅地形狹長(zhǎng)，東西距離1600多公里，絕大部分農(nóng)業(yè)人口居住在偏遠(yuǎn)山區(qū)，貧困面大、貧困程度深。2015年全省共有417萬(wàn)貧困人口，其中8.52萬(wàn)人患重大疾病，7.3萬(wàn)家庭、31萬(wàn)人口因病致貧。因此，如何結(jié)合甘肅省情實(shí)際，在有限的醫(yī)療資源條件下，滿(mǎn)足群眾持續(xù)釋放的就醫(yī)需求，降低群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，因地制宜開(kāi)展分級(jí)診療和支付方式改革，有效減輕群眾因疾病產(chǎn)生的直接和間接負(fù)擔(dān)是甘肅醫(yī)改必須解決的迫切問(wèn)題。

規(guī)范行醫(yī)就醫(yī)新秩序

2014年，甘肅省開(kāi)始在定西市、平?jīng)鍪械鹊亻_(kāi)展以病種為基礎(chǔ)的分級(jí)診療試點(diǎn)工作。自2015年起，在全省范圍內(nèi)全面推行以單病種付費(fèi)為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度，并配套實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、重點(diǎn)專(zhuān)科薄弱學(xué)科建設(shè)、重大疾病省級(jí)直接結(jié)算、醫(yī)?？傤~預(yù)付等多項(xiàng)措施，旨在充分發(fā)揮醫(yī)?；鸶軛U作用，切實(shí)規(guī)范行醫(yī)就醫(yī)新秩序。

甘肅的做法重點(diǎn)在于構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分工制度，確定單病種支付限額。構(gòu)建了省級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)50+N種疑難危重疾病，市級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)150+N種常見(jiàn)大病，縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)250+N種常見(jiàn)病多發(fā)病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)50+N種一般疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分工制度。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際診治能力評(píng)估的基礎(chǔ)上，與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)病種協(xié)議，簽約病種數(shù)量不得少于實(shí)際收治病種數(shù)量的90%，上不封頂，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

同時(shí)，確定了全部分級(jí)診療病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，全部制定病種臨床路徑。各地可在省級(jí)費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)際上下浮動(dòng)不超過(guò)30%。

甘肅還建立了“結(jié)余歸己、超支墊支、轉(zhuǎn)診扣減”的激勵(lì)機(jī)制，凡符合分級(jí)診療病種的患者原則上不得越級(jí)診療，如越級(jí)就診，只按照該病種在轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，并逐年降低比例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診的，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)按照一定額度扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的基本醫(yī)保補(bǔ)償資金，進(jìn)而倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升服務(wù)能力。同時(shí)，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在基層服務(wù)的門(mén)診診療費(fèi)、手術(shù)（麻醉）指導(dǎo)費(fèi)等支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，提高補(bǔ)償比例，引導(dǎo)優(yōu)秀專(zhuān)家到基層開(kāi)展服務(wù)，把病人留在基層。

截至2017年年底，甘肅住院患者實(shí)際補(bǔ)償比、縣外就診率和縣域外基金支出占比為68.43%、12.45%和24.1%，與按病種付費(fèi)的分級(jí)診療政策實(shí)施前的2014年相比，分別上升11.73個(gè)百分點(diǎn)、下降13.08個(gè)百分點(diǎn)和27.77個(gè)百分點(diǎn)。全省患者住院費(fèi)用同比增長(zhǎng)率從6.16%降低到2.12%，次均門(mén)診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用連續(xù)4年為全國(guó)最低。