文／宜陽縣人民醫(yī)院院長 王曉黎

從40個病種起步

2009年，河南省洛陽市宜陽縣新農合資金出現(xiàn)透資風險跡象。為控制風險，當年7月，宜陽縣人民政府制定了《宜陽縣新型農村合作醫(yī)療單病種付費實施方案（試行）》，對63個病種實行單病種限價。

自此，宜陽縣人民醫(yī)院開始了改革步伐。運行一段時間后發(fā)現(xiàn)，由于病種費用定價偏低，醫(yī)院的利益難以保障，該做的檢查不做或少做，該用的藥品不用或少用，醫(yī)療質量難以保證，醫(yī)療糾紛風險較大。

2010年，在宜陽縣衛(wèi)生計生委的統(tǒng)一部署下，醫(yī)院確定了相對固定的40個常見病、多發(fā)病作為試點病種，并于當年11月1日，啟動農村基本醫(yī)療服務綜合支付制度改革工作。2011年6月，醫(yī)院又把試點病種擴大為55個。

同時，醫(yī)院進一步細化臨床路徑，分別制定了55個病種的A、B、C三級路徑，并且對費用做了進一步調整。此后，醫(yī)院繼續(xù)擴大試點病種，并進行擴大病種的價格測算，與縣衛(wèi)生計生委新農合部門進行價格談判，組織相應科室專家制定新增加的病種臨床路徑。2012年1月，醫(yī)院實現(xiàn)按病種付費管理病種122個；2013年6月達到234個，且均實現(xiàn)了分類管理分組支付，使醫(yī)院所有臨床科室都參與到按病種付費工作之中。

醫(yī)務人員參與是關鍵

宜陽縣開始探索單病種付費改革時，這還是一個全新的工作，沒有成功的經(jīng)驗和模式。新一輪醫(yī)改旨在優(yōu)化診療程序，提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用的不合理增長，規(guī)范醫(yī)務人員行為。為此，醫(yī)院作為按病種付費的試點單位，希望通過改革規(guī)范診療行為，減輕群眾負擔，促進醫(yī)療、護理標準化；加強監(jiān)督檢查，提高醫(yī)療質量；增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關系；合理使用醫(yī)療資源，降低非必要醫(yī)療支出；增強責任感，減少醫(yī)療缺陷與事故的發(fā)生；績效考核，調動醫(yī)護人員的積極性。

為充分調動廣大醫(yī)護人員參與按病種付費工作的積極性，醫(yī)院不斷完善和調整績效考核方案。考慮到科主任、護士長、科質控員、責任護士等在這項工作中的重要作用，同時兼顧各方利益，醫(yī)院多次召開專題會議，并廣泛征求意見。目前，績效考核方案已修訂4次，初步起到了調動積極性的作用。

按病種付費工作的核心是不斷優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范醫(yī)生行為、提高服務質量與效益，做到品質、費用有效性的統(tǒng)一。為此，醫(yī)院實施的每個路徑的制定首先由臨床科室依照國家和省級的臨床路徑指南討論制定，提交醫(yī)院臨床路徑管理委員會修改審核后，再提交縣衛(wèi)生計生委臨床路徑專家組審核，再由執(zhí)行科室使用。當前，醫(yī)院使用的臨床路徑已經(jīng)修訂8次，路徑規(guī)范不斷貼合實際要求。

按病種付費改革改變了支付方式，但不變的應是醫(yī)療質量。為此，醫(yī)院質控組每周對各科病歷進行審核，醫(yī)囑與路徑表單對照、與病程記錄進行對照，發(fā)現(xiàn)有路徑外項目、或路徑內項目未執(zhí)行的、病程記錄中有沒寫明理由的，都會給予通報、處罰。

此外，醫(yī)院將234個病種本土化A、B、C三級路徑全部導入信息系統(tǒng)，實行程序化管理；增加路徑外醫(yī)囑，用不同的顏色標識，減少路徑項目需注明理由，每天完成評估才能進入下一天。每位醫(yī)師均有進入A路徑權限，但進入B路徑或C路徑需科里會診，上級醫(yī)師審核授權后才能進入。病人出院時需由科主任審核通過才能辦理。可以說，程序化的管理使臨床路徑執(zhí)行更有保障，臨床路徑分為必選項和可選項，必選項軟件將強制醫(yī)生執(zhí)行，可選項提醒醫(yī)生執(zhí)行，大大減少了醫(yī)生行為的隨意性，醫(yī)療質量監(jiān)管也更加方便，便于及時發(fā)現(xiàn)問題，提醒指導臨床科室。

提高了效率，帶來了效益

自醫(yī)院開展按病種付費工作8年以來，由于有了疾病細化分組路徑管理，凡第一診斷符合234個病種的全部納入路徑管理，目前覆蓋率已達65%。

由于臨床路徑工作的開展，醫(yī)院收入結構隨之產生變化，藥占比下降了10個百分點；基本藥物使用比例上升了18個百分點；納入管理病例平均住院日減少1.2天，術前等待日減少0.5天，床位合理周轉提高了醫(yī)院效率，也給醫(yī)院帶來了效益。

通過規(guī)范的路徑管理，提升了抗生素合理應用，病原學檢查百分率提高了16個百分點。醫(yī)療質量更加有保障，目前全院住院患者兩周再住院率為零；治愈率99%，住院患者滿意度100%。

此外，納入路徑管理的病人全部實行打包收費，基本沒有自費項目，較未納入管理病例比較，補償比例提高了6個百分點；病種實行綜合支付，需自付部分，在患者入院時已經(jīng)告知患者，付費更明白，也減少了患者付費壓力。

在醫(yī)保資金方面，納入管理病例次均住院費用下降，資金安全有保障；通過綜合支付合約，醫(yī)院質控體系，以及合管辦對病歷嚴加審核，實現(xiàn)了醫(yī)保資金支付更科學、更有依據(jù)。