文／閆宣辰 路 杰 姚進(jìn)文

近年來，我國醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，在增加的醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用的比例一直居高不下。雖然，我國政府采取了一系列手段控制藥品費(fèi)用的不合理上漲，但效果有限。隨著醫(yī)改的深入，分級(jí)診療政策的實(shí)施為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用的控制提供了新的抓手。在分級(jí)診療政策引導(dǎo)下，對(duì)病種和病人的精細(xì)化管理，勢(shì)必會(huì)對(duì)住院藥品費(fèi)用產(chǎn)生巨大影響。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥占比調(diào)控至合理區(qū)間，不僅能夠降低醫(yī)療成本，還可以促進(jìn)臨床醫(yī)生合理用藥水平的提升。其中，住院病人住院費(fèi)用中的藥占比作為控制藥品費(fèi)用不合理增長的直觀指標(biāo)，越來越被管理部門重視，逐漸成為一項(xiàng)重要的管理要素。

隨著甘肅省分級(jí)診療政策的實(shí)施，覆蓋了多數(shù)分級(jí)診療病種的住院患者，老百姓獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性明顯提高。甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委利用區(qū)域信息平臺(tái)及健康扶貧大數(shù)據(jù)平臺(tái)收集到的數(shù)據(jù)，抽取和篩選了2017年1月1日至2017年8月26日（甘肅省實(shí)施公立醫(yī)院藥品零差率改革前）的581293條信息完整度較高的住院記錄，用分級(jí)診療大數(shù)據(jù)科學(xué)反映和評(píng)價(jià)分級(jí)診療住院藥占比的實(shí)際情況。

過往研究表明，分級(jí)診療入院病人的住院費(fèi)用明顯低于普通住院患者。但是，從分級(jí)診療政策覆蓋的病人內(nèi)部進(jìn)行分析，其住院藥占比依然表現(xiàn)出明顯的不合理性。本次篩選的數(shù)據(jù)顯示，2017年，甘肅省樣本地區(qū)的住院患者中，住院藥品總費(fèi)用合規(guī)的人數(shù)為184685人，占總住院人數(shù)的31.77%；住院藥品總費(fèi)用不合規(guī)的人數(shù)為396608人，占總住院人數(shù)的68.23%。不合規(guī)組的人數(shù)明顯高于合規(guī)組的人數(shù)。這種不合理性提示我們，需要對(duì)分級(jí)診療政策進(jìn)行進(jìn)一步的完善，制定控制藥占比的具體措施，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。完善分級(jí)診療的考核指標(biāo)體系，增加與藥品相關(guān)的考核指標(biāo)。

研究發(fā)現(xiàn)，住院藥品總費(fèi)用隨著機(jī)構(gòu)級(jí)別的上升，費(fèi)用超限的情況表現(xiàn)出下降趨勢(shì)。這在一定程度上反映出藥品收入在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入中依然占有較為重要的位置。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥占比的考核，可以進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的提高。

自2017年9月起，甘肅省已全面推開公立醫(yī)院改革。藥品零差率的實(shí)施與合理控制藥占比是一個(gè)問題的兩個(gè)方面。藥品零差率銷售是從量的角度，而藥占比是從構(gòu)成的角度來控制藥品費(fèi)用。只有將兩者緊密結(jié)合，科學(xué)統(tǒng)一，才可以真正建立起以公益性為主導(dǎo)的醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系；真正促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，引導(dǎo)形成合理有序的分級(jí)診療和就醫(yī)格局。

為此，甘肅省在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作推進(jìn)過程中逐步形成了“三病突破，‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’”的分級(jí)診療模式。這種模式的確立需要在實(shí)踐中不斷完善和發(fā)展，精細(xì)化管理的提出，需要更加注重藥占比的應(yīng)用。對(duì)于公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率以后的效果評(píng)價(jià)，藥品收入的下降和藥占比應(yīng)該具有同等地位。以DRGs為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)模式可以從效率、效果和醫(yī)療質(zhì)量等多個(gè)角度展示改革成效，也是合理評(píng)價(jià)藥占比的一個(gè)良好切入點(diǎn)。