李健，劉璐

（中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔預(yù)防科，遼寧省口腔疾病重點實驗室，遼寧省口腔疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，沈陽 110002）

齲病是多因素作用下的慢性疾病，臨床研究[1]發(fā)現(xiàn)飲食、氟暴露、敏感宿主和口腔微生物與社會、文化和行為因素差異導(dǎo)致不同個體患齲風(fēng)險不同。我國第3次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查顯示，12歲青少年恒牙齲病患齲率為28.9%，5歲年齡組患齲率為66%，其中79.3%的齲病發(fā)生在1/3的人群中[2]。美國第3次全國健康和營養(yǎng)調(diào)查[3]同樣發(fā)現(xiàn)，15歲年齡組中60%齲病發(fā)生在1/5受檢人群中。從以上結(jié)果可以看出，齲病在人群中的分布情況不是平均的，一部分人會因各種因素影響而表現(xiàn)出較高的患齲風(fēng)險，這部分人群稱為齲病高危人群[4]。隨著現(xiàn)代齲病研究發(fā)展，研究熱點從齲病修復(fù)和治療向齲損早期診斷和預(yù)防措施方向轉(zhuǎn)變，通過齲病風(fēng)險預(yù)測，篩選出齲病高危人群，在個體水平上有助于提供適當(dāng)防齲措施，在群體水平上可更有效地利用口腔衛(wèi)生保健資源，有的放矢地降低齲病發(fā)生。

齲病預(yù)防目的是盡早發(fā)現(xiàn)齲齒，從而做到早期診斷、早期預(yù)防及早期治療，所以需要首先掌握齲病發(fā)生的危險信號。在齲病發(fā)生之前，口腔內(nèi)菌斑和唾液等微環(huán)境 （包括致齲菌數(shù)、菌斑內(nèi)酸性產(chǎn)物量、菌斑及唾液pH值、蔗糖代謝反應(yīng)、唾液緩沖能力等致齲因素[5-6]） 已經(jīng)發(fā)生變化，目前，由專業(yè)組織或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)提出了幾種齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)，包括由美國牙醫(yī)學(xué)會2004年提出的ADA （American Dental Association） 齲病風(fēng)險評估表[7]、美國兒童牙科學(xué)會提出的CAT （caries-risk assessment tool） 系統(tǒng)[8]、加利福尼亞牙科協(xié)會2002年提出的CAMBRA （caries management by risk assessment） 系統(tǒng)[9]、瑞典學(xué)者PETERSSON等研發(fā)的Cariogram系統(tǒng)[10-11]。齲病風(fēng)險評估難點在于怎樣總結(jié)出各個影響因素之間的關(guān)聯(lián)性。Cariogram系統(tǒng)是近年提出的一種可以說明多種致齲因素之間關(guān)聯(lián)性，以及解釋齲病是怎樣受多種因素影響的評估系統(tǒng)，同時它還可以呈現(xiàn)出不同個體中不同因素所引起的致齲作用，并最終提出適合不同個體的齲病預(yù)防措施[12]。本研究就Carigram系統(tǒng)的應(yīng)用及評估效果做一綜述。

1 Cariogram系統(tǒng)介紹

1.1 Cariogram系統(tǒng)發(fā)展歷史

Cariogram是一種用于解釋與齲齒相關(guān)各種因素之間相互作用的系統(tǒng)。它生動展示個體在未來產(chǎn)生新齲齒的風(fēng)險，并通過Cariogram系統(tǒng)來制定預(yù)防齲齒的個性化措施。Cariogram系統(tǒng)由瑞典學(xué)者DOUGLAS BRATTHALL和PETERSSON等研發(fā)，在哥德堡牙科學(xué)校，BO KRASSE和他的團(tuán)隊為開發(fā)全面齲齒風(fēng)險模型奠定了基礎(chǔ)。在這項工作的基礎(chǔ)上，DOUGLAS BRATTHALL和馬爾默牙科學(xué)校同事們開發(fā)了一種基于計算機(jī)的風(fēng)險評估模型，能夠更加容易和準(zhǔn)確預(yù)測齲病的發(fā)生，并在1997年出版的《Cariogram手冊》中描述了Cariogram系統(tǒng)。

1.2 Cariogram系統(tǒng)內(nèi)容

Cariogram系統(tǒng)是目前最有效的齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)，它既可作為一個齲病風(fēng)險預(yù)測模型，又可用于進(jìn)行疾病干預(yù)治療指導(dǎo)[13]。Cariogram系統(tǒng)主要評估內(nèi)容包括飲食習(xí)慣、飲食頻率、菌斑指數(shù)、變形鏈球菌數(shù)、氟化物應(yīng)用、唾液流量以及唾液緩沖能力等[10]。在應(yīng)用Cariogram系統(tǒng)過程中，首先對患者進(jìn)行檢查，收集一些與齲齒直接相關(guān)因素 （細(xì)菌、飲食和敏感性相關(guān)因子等） ，隨后將各種因素輸入到Cariogram系統(tǒng)，該程序會提供1個餅狀圖，其中“細(xì)菌”為紅色區(qū)域，“飲食”為深藍(lán)區(qū)，“易感性”相關(guān)因素為淺藍(lán)色部分[10]。與其他風(fēng)險評估系統(tǒng)不同，因社會因素并不是影響牙齒情況的直接因素，因此并未將其包含在內(nèi)。唾液緩沖能力作為Cariogram系統(tǒng)中特有指標(biāo)，能反應(yīng)宿主對致齲因素的敏感性，已成為齲病活躍性實驗的重要檢測內(nèi)容之一。在過去的幾十年里，瑞典研究人員一直在開發(fā)并應(yīng)用新的概念來進(jìn)行齲病風(fēng)險評估。

2 Cariogram系統(tǒng)應(yīng)用

近年研究中Cariogram系統(tǒng)主要應(yīng)用于評估不同年齡組人群的患齲風(fēng)險，并制定出合適的預(yù)防齲齒措施，從而有效降低患齲率。CABRAL等[14]在2014年選取了150例5～7歲學(xué)生通過Cariogram系統(tǒng)進(jìn)行齲病風(fēng)險預(yù)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低風(fēng)險占6%，中度風(fēng)險占86%，高風(fēng)險占8%，研究還發(fā)現(xiàn)患齲經(jīng)歷、口腔衛(wèi)生狀況、飲食頻率、糖攝入量和氟化物使用情況與齲齒發(fā)生率有密切聯(lián)系。KAVVADIA等[15]選取814例學(xué)齡前兒童，通過Cariogram系統(tǒng)評估其患齲風(fēng)險情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有26%兒童處于高風(fēng)險，僅9%為低風(fēng)險，研究中還發(fā)現(xiàn)受檢人群缺乏氟化物應(yīng)用并存在大量牙釉質(zhì)白斑。HEBBAL等[16]對印度100例12歲青少年通過Cariogram系統(tǒng)進(jìn)行齲病風(fēng)險預(yù)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低風(fēng)險21例，高風(fēng)險13例，Cariogram分?jǐn)?shù)與齲失補(bǔ)指數(shù) （decayed missing and filled teeth，DMFT） 、飲食內(nèi)容、飲食頻率、菌斑指數(shù)、鏈球菌數(shù)量和氟化物有顯著相關(guān)性。

從以上研究可以發(fā)現(xiàn)不同研究中患齲高低風(fēng)險人群所占比例有很大差異，這些差異可能是由于各地飲水氟化水平、飲食習(xí)慣、口腔健康教育水平等不同造成的，同時各個研究中特異性致齲因素也有很大區(qū)別。因此，需要專業(yè)齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)來對不同地區(qū)進(jìn)行齲病風(fēng)險預(yù)測，這樣才能真正做到因地制宜，避免浪費(fèi)過多醫(yī)療資源，進(jìn)而有效降低齲病的發(fā)生。另外，Cariogram系統(tǒng)還可用于針對不同地區(qū)制定適宜的齲病預(yù)防措施。KARABEKIRO-等[17]將66例齲病高風(fēng)險青少年平均分為3組，每組采取不同的齲病預(yù)防措施，并最終通過Cariogram系統(tǒng)評估齲病預(yù)防措施效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在3個月內(nèi)，使用含氟牙膏刷牙，并且進(jìn)行1次專業(yè)涂氟，同時定期使用含氟漱口水可以有效降低齲病發(fā)生率。

3 Cariogram系統(tǒng)評估效果

理想的齲病風(fēng)險預(yù)測系統(tǒng)應(yīng)該具有很高的準(zhǔn)確性和可靠性，同時還應(yīng)該具有簡單易行、費(fèi)用低等特點。對于Cariogram系統(tǒng)的準(zhǔn)確性一直以來都是研究者關(guān)注的重點。HNSEL PETERSSON等[18-19]對于Cariogram系統(tǒng)可靠性進(jìn)行了大量研究，對438例11～12歲青少年進(jìn)行齲病風(fēng)險評估并追蹤2年，對208例55～75歲老年人進(jìn)行齲病風(fēng)險評估并追蹤5年，結(jié)果均表明Cariogram系統(tǒng)具有很高的準(zhǔn)確性。

但是近年一些研究也發(fā)現(xiàn)了不足之處。CELIK等[20]對100例個體（ 年齡為20、21歲） 進(jìn)行了身體條件、飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生狀況、氟化物應(yīng)用、菌斑數(shù)量、DMFT、齲失補(bǔ)牙面數(shù)（decayed missing and filled surface，DMFS）指數(shù)、唾液分泌率及緩沖能力、變形鏈球菌等內(nèi)容進(jìn)行了分析研究。結(jié)果顯示，飲食頻率、菌斑數(shù)量、唾液分泌流率等與齲病發(fā)生呈正相關(guān)，Cariogram系統(tǒng)和回歸模型要比單變量分析能更好解釋齲病的發(fā)生，同時回歸模型應(yīng)用起來比Cariogram系統(tǒng)更加方便，所以可以通過回歸模型來開發(fā)出一種比Cariogram系統(tǒng)更簡單的齲病風(fēng)險預(yù)測模型。PETERSSON等[21]對瑞典1295例9歲兒童進(jìn)行了齲病風(fēng)險預(yù)測。3年后982例測試者進(jìn)行了復(fù)查，分別對敏感性、特異性和齲病風(fēng)險預(yù)測價值等進(jìn)行分析。結(jié)果顯示Cariogram系統(tǒng)齲病風(fēng)險預(yù)測與3年臨床觀察結(jié)果具有強(qiáng)相關(guān)性，高風(fēng)險預(yù)測組具有高特異性、低敏感性，因此Cariogram系統(tǒng)與基于以往根據(jù)患齲經(jīng)歷來預(yù)測齲病相比并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。2017年HNSEL PETERSSON等[22]隨 機(jī) 選 取了451例20～89歲患者，并對其進(jìn)行了臨床相關(guān)檢查（包括齲齒檢測、唾液樣本和影像學(xué)檢查以及病史和問卷調(diào)查），隨后應(yīng)用Cariogram系統(tǒng)進(jìn)行了齲病風(fēng)險預(yù)測，結(jié)果顯示基于臨床檢查所給出的齲病風(fēng)險和通過Cariogram系統(tǒng)評估的齲病風(fēng)險中低風(fēng)險組結(jié)果無明顯差異，但是中、高風(fēng)險組結(jié)果均具有很大差異。因此Cariogram系統(tǒng)未來工作重點在于如何把臨床檢查相關(guān)因素與現(xiàn)有致齲因素聯(lián)系在一起，進(jìn)而增加齲病風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確性。

綜上所述，在齲病預(yù)防工作中制定出針對不同個體防齲措施要比進(jìn)行大規(guī)模干預(yù)措施更加經(jīng)濟(jì)、有效。而制定出針對不同個體防齲措施前提是能夠準(zhǔn)確進(jìn)行齲病風(fēng)險預(yù)測。目前我國仍沒有效果明確的齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)，Cariogram系統(tǒng)等預(yù)測的可靠性還需進(jìn)一步深入研究。

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