褚達(dá)明，歐陽(yáng)玲

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

慢性腎功能不全 （chronic renal insufficiency，CRI） 是由各種慢性腎臟疾病引起的一種綜合征，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降、代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡及其他相應(yīng)臨床癥狀[1]。CRI嚴(yán)重威脅人類健康，10年生存率約為35%～55%，占人類死亡主要原因中的第5～9位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近30多年來患有慢性腎臟疾病的人數(shù)處于上升態(tài)勢(shì)，故罹患CRI的人數(shù)也在逐年增加。目前我國(guó)CRI的患病率約為568/100萬(wàn)[2]。在婦科住院行手術(shù)治療的女性患者中，常可見到合并CRI者。因?yàn)榇瞬〕＠奂叭矶鄠€(gè)系統(tǒng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀，故理論上手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究通過對(duì)比分析同期行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的CRI患者與腎功正?；颊叩呐R床資料，探討CRI患者行手術(shù)治療的安全性及可行性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2003年5月至2016年12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科住院行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)同時(shí)合并CRI的患者67例，其內(nèi)生肌酐清除率 （creatinine clearance rate，Ccr） 均<50 mL/min。依據(jù)美國(guó)腎臟基金會(huì) 2003 年制定的慢性腎臟病 （chronic kidney disease，CKD） 臨床實(shí)踐指南[3]（kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI） 分期分為CKD3期組 （Ccr在20～<50 mL/min） 28例，CKD4期組 （Ccr在10～<20 mL/min） 23例，CKD5期組 （Ccr<10 mL/min） 16例。以同期患相同或相似婦科疾病行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)腎功正常30例患者作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 子宮肌瘤或腺肌病致子宮增大，如孕8～12周大??； （2） 有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)疾病病史，Ccr<50 mL/min； （3） 無生育要求，要求切除子宮； （4） 術(shù)前行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及超聲等，排除宮頸及宮體惡性腫瘤。

排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 懷疑惡性腫瘤患者； （2） 急性腎功能不全者； （3） 未行經(jīng)腹全子宮切除者； （4） 非CKD3～5期者； （5） 嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病不能耐受經(jīng)腹手術(shù)者。

1.2 研究?jī)?nèi)容

收集資料包括手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后住院恢復(fù)期間相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后發(fā)熱天數(shù)（術(shù)后日內(nèi)連續(xù)2次間隔6 h以上的體溫≥37.5 ℃） 、術(shù)后48 h引流量、引流管拔除時(shí)間、手術(shù)前后腎功變化情況 （Δ血肌酐、Δ尿素、ΔCcr，即術(shù)后2 d與術(shù)前1 d的差值） 、手術(shù)前后血紅蛋白變化情況 （Δ血紅蛋白，術(shù)前血紅蛋白與術(shù)后2 d血紅蛋白的差值） 、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)4組患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 治療經(jīng)過

CKD組患者圍術(shù)期接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，低脂、低鹽、低蛋白飲食，保持血壓平穩(wěn)，糾正貧血，防治高鉀血癥。CKD5期患者圍術(shù)期常規(guī)血液透析治療，病情控制穩(wěn)定后給予手術(shù)。

術(shù)前與患者及家屬充分溝通，做到知情選擇。術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染，選擇全身麻醉，取下腹正中臍恥間縱切口，2把大彎鉗鉗夾雙側(cè)宮角，上提子宮，鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，打開闊韌帶前后葉及子宮膀胱返折腹膜，下推膀胱，鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)子宮血管及主韌帶，電刀環(huán)切穹隆部陰道壁，切除子宮?？晌站€連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端。包埋盆底腹膜。術(shù)畢留置腹腔引流管1枚。

術(shù)后4組患者均給予抗生素5 d預(yù)防感染。CKD組患者術(shù)后嚴(yán)格限制液體輸入量，選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物預(yù)防感染。密切觀察患者生命體征，觀察腹腔引流量，術(shù)后48 h如24 h引流量<20 mL，且無發(fā)熱，則予拔除腹腔引流管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量，以±s表示，單因素方差分析檢驗(yàn)各組間差異性，多組均數(shù)間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%） 表示，各組間比較采用χ2檢驗(yàn)，如不滿足條件，則選用Fisher確切概率法。P> 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

CKD組和對(duì)照組患者在平均年齡、體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI） 、妊娠和分娩次數(shù)、子宮體積、合并癥、既往其他腹部手術(shù)史等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05） ，見表1。其中既往腹部手術(shù)史主要為剖宮產(chǎn)手術(shù)。合并癥主要包括貧血、高血壓、糖尿病、心肌缺血等疾病，術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療。

2.2 手術(shù)原因

4組患者行子宮切除術(shù)的病因構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （χ2=1.451，P = 0.967） ，見表2。

2.3 術(shù)中情況

在手術(shù)時(shí)間方面，CKD5期組>其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P = 0.001） ，其他3組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05） ；在術(shù)中出血量方面，CKD5期組>其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.001） ，其他3組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05） 。4組患者均順利地進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生副損傷，見表3。

2.4 術(shù)后情況

在術(shù)后48 h引流量、引流管拔除時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白變化情況、術(shù)后住院時(shí)間方面，CKD5期組均>其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.05） ，其他3組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05） ；在術(shù)后發(fā)熱天數(shù)，手術(shù)前后腎功變化情況方面，4組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05） ，見表4。

表1 4組患者一般情況比較Tab.1 General characteristics of the patients in four groups

表2 4組患者手術(shù)原因比較 [n （%） ]Tab.2 Operative indications in the four groups [ n （%） ]

表3 4組患者術(shù)中情況比較 （±s）Tab.3 Intraoperative results in the four groups （±s）

表3 4組患者術(shù)中情況比較 （±s）Tab.3 Intraoperative results in the four groups （±s）

GroupnOperative time （min）Intraoperative blood loss （mL）CKD3 28 57.21±5.07 25.57±5.02 CKD4 23 57.09±5.35 27.05±4.01 CKD5 16 63.07±2.94 55.82±5.49 Control 30 57.44±5.79 26.58±3.42 F 6.052 194.745 P 0.001 <0.001

表4 4組患者術(shù)后情況比較 （±s）Tab.4 Postoperative data in the four groups （±s）

Scr，serum creatinine；Ccr，creatinine clearance rate；HB，hemoglobin.

Postoperative data CKD3 group（n = 28）CKD4 group（n = 23）CKD5 group（n = 16）Control group（n = 30） F P Postoperative fever （d） 0.22±0.38 0.23±0.36 0.26±0.42 0.25±0.271.6160.191 Amount of postoperative total peritoneal drainage at 48 h after operation （mL）126.73±28.81131.26±25.86259.91±28.06123.80±19.71121.924<0.001 Time to drainage tube removal （h）72.84±4.5771.69±4.3497.44±4.4770.55±4.35150.703<0.001 ΔScr （μmol/L） 1.96±8.26 1.34±7.51 6.03±6.52 1.46±6.641.6650.180 ΔUrea （mmol/L） 0.20±6.04 1.94±5.26 4.01±4.88 1.40±3.251.8950.136 ΔCcr （mL/min） 0.48±1.25 0.76±1.30 1.19±1.68 0.55±1.101.1770.323 ΔHB （g/L）15.08±6.6118.39±5.0024.15±7.6715.78±5.308.837<0.001 Postoperative hospital stay （d） 5.11±0.26 5.14±0.24 7.18±0.25 5.14±0.25189.796<0.001 Postoperative complications [n （%）]0（0.0）2（8.6）7（43.8）0（0.0）20.064<0.001

在術(shù)后并發(fā)癥方面，CKD5期組有5例發(fā)生切口脂肪液化 （31.25%） ，有2例發(fā)生術(shù)后出血 （24 h引流量>300 mL，12.50%） ，CKD4期組有2例發(fā)生切口脂肪液化 （8.70%） 。CKD5期組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組和CKD3期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.001） ，與CKD4期組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P = 0.019） ，其他3組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.1） 。所有患者經(jīng)治療后均康復(fù)。

2.5 出院隨訪

出院后全部隨訪，隨訪至2017年4月，所有患者預(yù)后良好，無任何術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腎臟是人體重要的排泄器官和內(nèi)分泌器官，一旦出現(xiàn)異常，常累及全身多個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中國(guó)最新CKD流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)CKD患病率已高達(dá)10.8%，這意味著患病人口達(dá)1.195億之眾[4]。在婦科住院的女性患者中不乏合并CRI者。這類患者多合并子宮肌瘤或腺肌病導(dǎo)致異常子宮出血。因多于40%的CRI患者合并腎性貧血[5]，對(duì)失血的耐受力差，且CRI可加重子宮出血，患者常因中重度貧血而反復(fù)輸血，藥物治療效果差，最終不得不手術(shù)切除子宮以解決出血。因CRI患者多合并高血壓、貧血、心肌缺血等，對(duì)失血耐受力差，容易發(fā)生心血管事件，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，常將其列為婦科手術(shù)的相對(duì)禁忌，但臨床上缺乏相關(guān)研究證實(shí)。隨著婦科患者中合并CRI的人數(shù)逐漸增多，對(duì)此類患者實(shí)施手術(shù)治療成為婦科醫(yī)生不得不面臨的一個(gè)問題。

本研究將CRI患者按照Ccr分為3組，在同等條件下對(duì)CRI患者和腎功正?；颊邔?shí)施經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，對(duì)比分析4組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，以探討CRI患者行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的安全性及可行性。結(jié)果顯示，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、引流管拔除時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白變化情況、術(shù)后住院時(shí)間方面，除CKD5期組均高于其他各組外，其他3組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者均成功地實(shí)施了手術(shù)，術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生；在術(shù)后發(fā)熱天數(shù)，手術(shù)前后腎功變化方面，各組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在術(shù)后并發(fā)癥方面，CRI患者的主要并發(fā)癥是術(shù)后出血和切口脂肪液化，CKD4期組和CKD5期組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CKD5期組發(fā)生率高于CKD3期組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他3組發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明對(duì)于未進(jìn)展到CKD5期即尿毒癥期的CRI患者，圍術(shù)期在積極治療原發(fā)病、糾正貧血等對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施經(jīng)腹全子宮切除術(shù)是安全可行的，且對(duì)于各期CRI患者，在圍術(shù)期積極治療原發(fā)病、控制好現(xiàn)有并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，與腎功能正常的患者相比，手術(shù)本身可能并不增加感染及腎功能異常的風(fēng)險(xiǎn)；但對(duì)于已進(jìn)展到尿毒癥期的患者，開腹手術(shù)切除子宮風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，此類患者因組織水腫糟脆，術(shù)后出血、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，而失血導(dǎo)致的貧血加重又可加速腎臟疾病的進(jìn)展，同時(shí)也增加了心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。故對(duì)于尿毒癥期患者實(shí)施手術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者病情，向患者及家屬充分交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，如確有手術(shù)必要，圍術(shù)期除做好防治相關(guān)并發(fā)癥的準(zhǔn)備外，應(yīng)該常規(guī)透析，待病情穩(wěn)定，現(xiàn)有并發(fā)癥控制良好后，再行手術(shù)，以確?；颊邍g(shù)期安全。

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