鄭文燦 張蓮卿(通訊作者) 彭紅艷 郭劍偉 陶鐵梅 柴路 錢(qián)垚鑫 張燁

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院藥械部 云南 曲靖 655000）

利尿藥在抗高血壓的治療中發(fā)揮了重要作用，其中噻嗪類(lèi)是臨床常用的利尿藥之一，該藥使用過(guò)程中出現(xiàn)的低血鉀是其臨床常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，因此用藥過(guò)程中需進(jìn)行血鉀濃度監(jiān)測(cè)。本文對(duì)1例膽結(jié)石術(shù)后合并高血壓患者服用氫氯噻嗪引起低鉀血癥不良反應(yīng)的具體報(bào)道與分析如下。

1.病史摘要

1.1 主訴和現(xiàn)病史

患者，男，53歲，因“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”入院?；颊咦允霭肽昵绑w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，現(xiàn)為求治療至普通外科行手術(shù)。既往高血壓5年，冠心病3年，慢性腎功能不全Ⅰ期1年，長(zhǎng)期規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平片5.0mg，Qd，PO和海昆腎喜膠囊0.44g（2粒），Tid，PO。

1.2 入院查體

體溫37.1℃，心率72次/分，呼吸17次/分，血壓143/66mmHg，腹平坦，右上腹稍壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，其余無(wú)特殊。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.97×109/L，中性粒細(xì)胞百分比率63.60%，血小板236×109/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42U/L；腎功能：血肌酐92umol/L，尿素氮5.71mmol/L；血糖5.8mmol/L；電解質(zhì)：血鉀：4.2mmol/L，血鈉：138mmol/L，血鈣：2.25mmol/L。

1.4 入院診斷

膽囊結(jié)石，高血壓Ⅱ級(jí)，冠心病，慢性腎功能不全Ⅰ期。

2.經(jīng)治經(jīng)過(guò)

患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第2天患者血壓偏高，伴雙下肢水腫，醫(yī)師加用氫氯噻嗪片25mg，Bid，口服降壓利尿。術(shù)后第5天，患者雙下肢水腫明顯緩解。術(shù)后第8天，患者訴感四肢麻木伴全身乏力，急診查電解質(zhì)示血鉀：2.9mmol/L，醫(yī)師給予氯化鉀緩釋片1.0g，Bid，口服。臨床藥師會(huì)診后，考慮為氫氯噻嗪引起低鉀血癥的可能性較大，建議將氫氯噻嗪更換為厄貝沙坦氫氯噻嗪片。術(shù)后第10天，患者訴四肢麻木伴全身乏力較前緩解，復(fù)查血鉀為3.7mmol/L，停用氯化鉀緩釋片。術(shù)后第13天患者四肢麻木伴全身乏力癥狀消除，復(fù)查血鉀為4.1mmol/L，停用厄貝沙坦氫氯噻嗪片。次日，患者生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，給予出院。

3.分析討論

3.1 氫氯噻嗪致低鉀血癥相關(guān)報(bào)道

有關(guān)氫氯噻嗪致低鉀血癥的不良反應(yīng)，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。張建民[1]等報(bào)道了1例原發(fā)性高血壓患者口服氫氯噻嗪出現(xiàn)了低鉀血癥不良反應(yīng)。Musini[2]等在研究中表明：氫氯噻嗪分別給予6.25mg/天、12.5mg/天、25mg/天和50mg/天的劑量范圍內(nèi)，血鉀出現(xiàn)了不同水平的下降。Mukete[3]等在納入了10個(gè)RCT的Meta分析中表明：氫氯噻嗪按不超過(guò)25mg/d的給藥，血鉀平均可累積下降0.22mmol/L，而非噻嗪類(lèi)抗高血壓藥血鉀平均累積下降0.05mmol/L。若以血清鉀濃度＜3.4mmol/L定義為低鉀血癥，6.25mg/d氫氯噻嗪使0.7%原發(fā)性高血壓患者發(fā)生低鉀血癥，增至25mg/d時(shí)低鉀血癥的發(fā)生率上升至6.5%，當(dāng)增加至50mg/d劑量時(shí)低鉀血癥的發(fā)生率上升至50%，該研究顯示噻嗪類(lèi)利尿藥的不良反應(yīng)發(fā)生率與劑量呈正相關(guān)關(guān)系，這與Malacco[4]等的報(bào)道基本一致。

3.2 氫氯噻嗪致低鉀血癥原因分析

臨床上引起低鉀血癥的原因很多，概括起來(lái)不外乎攝入減少、排出增加、細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移等導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂而引起低鉀血癥，特別是服用排鉀利尿藥的老年患者。噻嗪類(lèi)利尿劑是抗高血壓的一線藥物，其主要通過(guò)抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體，增加NaCl和水的排出起降壓作用，但由于排泄至腎遠(yuǎn)曲小管的Na+增多，促進(jìn)K+-Na+交換，使K+由尿排出也增多；另外，由于水鈉排出增多，血容量下降，反射性引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活，使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）分泌增多，同時(shí)致醛固酮繼發(fā)性分泌增加，醛固酮可增加鉀排泄，導(dǎo)致低鉀血癥[5]。

3.3 低鉀血癥的治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

厄貝沙坦是一種有效、長(zhǎng)效、穩(wěn)定、毒性小、高選擇性的血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑，能與AngⅡ競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血管緊張素Ⅱ（AT1）受體，可減少AngⅡ收縮血管、水鈉潴留、興奮交感神經(jīng)等作用，導(dǎo)致醛固酮的分泌減少，血鉀升高[6]。其次，厄貝沙坦等AngⅡ（AT1）受體拮抗劑由于擴(kuò)張腎臟的入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，使經(jīng)過(guò)腎小球的血液更快的流出，可濾除的鉀減少；其次，腎小球囊內(nèi)壓的下降，濾過(guò)壓的變小，導(dǎo)致經(jīng)尿液排出的鉀減少，從而導(dǎo)致血鉀升高[8]。一方面，由于氫氯噻嗪減少水鈉潴留和血容量會(huì)反射性引起RAAS的激活，厄貝沙坦可抑制RAAS的激活導(dǎo)致的血鉀降低；另一方面，厄貝沙坦升高血鉀作用可被氫氯噻嗪抑制，兩藥同時(shí)應(yīng)用可在協(xié)同降壓的同時(shí)，抵消不良反應(yīng)[7]。綜合分析，臨床藥師建議選用厄貝沙坦氫氯噻嗪。給予氯化鉀緩釋片時(shí)，臨床藥師告知患者該藥需整片吞服，不可以嚼碎，為減少胃腸道刺激需進(jìn)食后服用。給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片時(shí)，由于該患者初次使用厄貝沙坦，臨床藥師提示患者可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、疲勞、惡心、嘔吐等；提示醫(yī)師需監(jiān)測(cè)血鉀水平＞5.5mmol/L或血肌酐≥265umol/L或血肌酐增加超過(guò)30%以上，需停用該藥[9]-[10]。同時(shí)告知患者或家屬今后若再次使用氫氯噻嗪時(shí)需警惕四肢麻木、乏力、頭昏等低鉀血癥的不良反應(yīng)，應(yīng)注意飲食補(bǔ)鉀，并定期復(fù)查血鉀。

4.總結(jié)與體會(huì)

本文通過(guò)臨床藥師對(duì)1例使用氫氯噻嗪發(fā)生低鉀血癥患者不良反應(yīng)的原因進(jìn)行了分析，同時(shí)提出了對(duì)癥治療策略及對(duì)其進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。臨床藥師深入臨床一線，充分發(fā)揮自身專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，參與用藥實(shí)踐，對(duì)減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床合理用藥具有重要意義。