趙寬 黃新亮

723000 漢中，三二〇一醫(yī)院心內科(趙寬)；723000 漢中市人民醫(yī)院心內科(黃新亮)

急性心肌梗死是冠狀動脈血供急劇下降或中斷，引起相應的心肌嚴重缺血和壞死，根據(jù)患者心電圖ST段的改變分為急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-elevated myocardial infarction,ASTEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non ST-elevated myocardial infarction,NSTEMI)，兩者的病理生理學基礎不同，介入性血運重建策略的選擇也不盡相同。急性心肌梗死患者多合并多支血管病變(multi-vessel disease,MVD)，既往研究證實MVD患者完全血運重建可有效緩解心肌缺血癥狀和改善預后，但急性心肌梗死合并MVD患者經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是否需完全血運重建以及對非梗死相關血管(non-infarct-related artery,non-IRA)行PCI干預的最佳時機還存在爭議。近期的研究發(fā)現(xiàn)，在急診PCI成功開通罪犯血管(IRA)后，對non-IRA實施PCI患者(包括1次多支血管行PCI和擇期對non-IRA行PCI)臨床獲益更明顯?，F(xiàn)就急性心肌梗死合并MVD的患者介入性完全血運重建的臨床研究進展做一綜述。

1 STEMI合并MVD的患者是否干預non-IRA的爭議

急診行PCI是STEMI患者首選的再灌注治療策略，而冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)約50%的STEMI患者合并MVD，合并MVD的急性心肌梗死患者預后差，發(fā)生死亡和嚴重心肌缺血等主要不良心血管事件(major adverse cardiac event,MACE)的風險遠高于單支血管病變患者。目前STEMI合并MVD患者常用的處理策略包括僅梗死相關血管PCI、一次PCI處理多支血管和分期多支血管PCI(即先開通IRA，擇期處理non-IRA)。僅對IRA行PCI，可縮短手術時間、減少造影劑用量和減少PCI相關并發(fā)癥的發(fā)生，但忽略了其他病變引起的嚴重心肌缺血，心肌缺血癥狀仍持續(xù)存在或進展，甚至短期內再次急診血運重建，而完全血運重建可以一并處理潛在的不穩(wěn)定性冠狀動脈病變，具有再發(fā)心絞痛率低和心功能改善明顯等優(yōu)勢，但PCI手術難度增大，手術風險和相關并發(fā)癥也會隨之增加。

既往指南推薦血流動力學穩(wěn)定的STEMI患者直接行PCI時僅干預IRA，直接行PCI時同時干預non-IRA會增加手術相關風險。近年來隨著介入器械的進步和技術的成熟，PCI的適應證逐漸擴大，越來越多的臨床試驗研究和臨床實踐顯示處理non-IRA可降低STEMI患者MACE事件的風險和改善預后。PRAMI研究[1]顯示完全血運重建(對non-IRA行PCI干預，包括急診同步和分期PCI實施)患者的難治性心絞痛、心源性死亡、非致死性心肌梗死的風險較僅處理IRA降低了65%(P<0.01)。隨后的CvLPRIT研究[2]也得出了相似的結論，與僅處理IRA比較，完全血運重建組患者總死亡率、再次心肌梗死、再次血運重建和心功能不全的風險降低55%。一項針對新近發(fā)表的7個隨機研究的薈萃分析結果顯示，急性心肌梗死患者進行完全血運重建有利于降低患者發(fā)生MACE事件的風險，其中再次梗死與再次血運重建均降低，并且心源性病死率也有降低的趨勢[3]?；谏鲜鲅芯拷Y果，2014年ESC/EACTS心肌血運重建治療指南建議對于無休克或無持續(xù)缺血的STEMI患者應僅對IRA行PCI，若患者IRA成功PCI術后數(shù)日或數(shù)周內仍有缺血癥狀，應考慮對non-IRA行分期血運重建(Ⅱa)。最近的PRAGUE-13研究[4]納入214例STEMI患者，隨機分為完全血運重建組(30～40 d內分期PCI實現(xiàn)完全血運重建)和僅IRA行PCI干預組，兩組患者均給予內科最佳藥物治療。隨訪結果顯示兩組主要終點(全因死亡、非致死性心肌梗死和腦卒中)無統(tǒng)計學差異(16.0%比13.9%)，提示冠狀動脈造影指導下解剖學完全血運重建治療是否能夠獲益或有害仍需更多大型臨床研究證實。DANAMI-3 PRIMULTI研究[5]肯定了STEMI合并MVD的患者功能性完全血運重建的優(yōu)勢，該研究納入627例STEMI合并MVD的患者，并隨機分為僅IRA行PCI組和血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve,FFR)指導下功能性完全血運重建組，其中FFR指導下功能性完全血運重建組急診PCI成功開通IRA后對non-IRA進一步行FFR檢查，F(xiàn)FR<0.80為PCI干預的指征，主要終點是全因死亡、非致死性心肌梗死和再次血運重建組成的MACE。27個月后隨訪，發(fā)現(xiàn)僅IRA組和FFR指導下功能性完全血運重建組主要終點事件發(fā)生率分別為22%和13%，主要終點風險降低44%(P<0.01)，提示FFR指導下功能性完全血運重建對STEMI合并MVD的患者減少發(fā)生MACE的風險更為有效。

2 STEMI合并MVD一次與分期PCI完全血運重建的臨床研究

盡管一次行PCI完全血運重建可減少患者痛苦、住院次數(shù)和經濟負擔，但手術難度大、手術時間長，造影劑用量量大，手術風險和并發(fā)癥增加，而分期PCI可減少患者手術時間和造影劑用量，降低發(fā)生造影劑腎病和其他PCI相關并發(fā)癥的風險，目前STEMI合并MVD的non-IRA處理時機多數(shù)臨床研究傾向于分期PCI完全血運重建的策略。Hannan等[6]將4 024例STEMI患者隨機分為僅IRA-PCI組和多支血管行PCI組(包括一次多支血管行PCI組和分期多支血管行PCI組)，結果顯示與僅IRA-PCI組比較，一次多支血管PCI組住院期間死亡率顯著增加(2.4%比0.9%，P<0.05)，而分期多支血管行PCI組的1年死亡率明顯降低(1.3%比3.3%，P<0.05)，STEMI合并MVD的患者分期行PCI完全性血運重建更利于降低患者的死亡率。一項針對STEMI合并MVD患者的non-IRA-PCI策略的薈萃分析表明，與僅IRA-PCI組及一次多支血管行PCI組相比，分期多支血管PCI組患者短期和長期死亡率顯著下降[7]。HORIZON-AMI研究[8]的亞組分析同樣顯示，與一次多支血管行PCI相比，分期PCI明顯降低患者術后1年全因死亡(2.3%比9.2%，P<0.01)、心源性死亡(2.0%比6.2%，P<0.01)和支架內血栓形成(2.3%比5.7%，P<0.05)的發(fā)生率，患者MACE發(fā)生率有輕度降低趨勢(13.4%比18.1%，P<0.08)。Manari等[9]納入2 061例 STEMI合并MVD的患者，證實分期行PCI(2個月內對non-IRA實施MVD行PCI)患者短期死亡率較一次處理MVD顯著降低。因此，對non-IRA在患者情況穩(wěn)定、non-IRA斑塊穩(wěn)定后行PCI，手術更為安全，但合并心源性休克的患者，一次PCI開通IRA和non-IRA可提高生存率，改善臨床預后。

目前多數(shù)研究認為分期PCI可更好地改善患者預后，現(xiàn)行指南不鼓勵在血流動力學穩(wěn)定時采取一次多支血管行PCI的策略。然而近年來隨著介入技術的進步、新型抗血小板藥物的出現(xiàn)以及FFR等影像學檢查的應用，有10%～20%的STEMI合并MVD的患者接受了一次PCI完全血運重建，急診行PCI時，IRA成功行PCI治療后同時處理non-IRA的效果得到明顯改善。2015年ACC/AHA/SCAI將STEMI患者直接行PCI時完全血運重建上調為Ⅱb類推薦，并指出部分經過選擇的、血流動力學穩(wěn)定的STEMI合并MVD的患者可能從完全血運重建中獲益[10]。但STEMI合并MVD患者直接行PCI時，同時處理多支血管實現(xiàn)完全血運重建目前并沒有足夠的證據(jù)，一次行PCI完全血運重建的安全性和有效性仍待進一步大型臨床研究來證實。

3 NSTEMI合并MVD的完全血運重建策略的選擇

NSTEMI不同于STEMI患者，高齡患者多見，合并糖尿病、高血壓等基礎疾病多，患者臨床癥狀和心電圖不典型，需急診行PCI的高危NSTEMI患者判斷IRA往往比較困難，此時采用僅處理IRA或分期行PCI的治療策略并不完全適合NSTEMI患者。國內外評價NSTEMI合并MVD的患者行介入治療策略的臨床研究較少，結果也不盡相同。Hannan等[11]比較了分期多支血管行PCI與一次多支血管行PCI完全血運重建對NSTEMI合并MVD的患者預后的影響，3年隨訪發(fā)現(xiàn)，分期多支血管行PCI完全血運重建沒能明顯降低患者全因死亡率(5.92%比6.59%)。而最近的The SMILE Trial研究[12]納入542例NSTEMI合并MVD的患者，隨機分為一次行PCI完全血運重建組和多支血管分次行PCI完全血運重建組，1年的隨訪資料顯示一次行PCI完全血運重建組再次血運重建(8.33%比15.2%,P<0.05)和MACE事件發(fā)生率(13.63%比23.19%,P<0.01)較分次行PCI完全血運重建明顯降低,提示NSTEMI合并MVD的患者，一次行PCI完全血運重建在減少再次血運重建和MACE發(fā)生率上更為有效。著名的FAMOUS-NSTEMI研究[13]入選350例NSTEMI患者，隨機分為CAG組和FFR組(FFR<0.80行干預治療)，經過1年的隨訪發(fā)現(xiàn)FFR組再次血運重建率略低于CAG組(79.0%比86.8%)，表明FFR指導下功能性完全血運重建有利于改善NSTEMI合并MVD患者的預后。

綜上所述， STEMI 合并MVD的患者直接行PCI 時，目前認為原則上僅對IRA行PCI，出院前或擇期行完全血運重建有利于改善患者臨床預后，完全血運重建將是未來STEMI 合并MVD的患者介入策略選擇的趨勢。但完全性血運重建是選擇一次多支血管行PCI還是分期行PCI治療以及non-IRA分次行PCI治療的最佳時機仍需進一步進行大型臨床研究證實。對于高危NSTEMI合并MVD的患者，如IRA容易確定，其行PCI策略等同于STEMI合并MVD的患者，即首選分期行PCI的策略；如IRA確定困難且患者狀態(tài)允許以及術者有足夠的PCI經驗和技術，可考慮一次行PCI處理MVD。

利益沖突：無