郭卉 張龍巖 鄢華 蘇晞 王江友

430022 武漢科技大學(xué)附屬武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

近期研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)可作為一個炎癥反應(yīng)指標(biāo)，不僅與腫瘤患者預(yù)后相關(guān)[1]，亦與心血管疾病預(yù)后相關(guān)[2]。Kurtul等[3]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LMR低于2.292時，急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，ASTEMI)患者行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)期間發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象明顯增加。但是，目前尚無相關(guān)研究闡明LMR降低是否與心血管疾病長期預(yù)后存在相關(guān)?；贙urtul等[3]研究結(jié)果，本研究探討LMR降低(LMR≤2.3)對ASTEMI患者PPCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，納入2014年3～10月在武漢科技大學(xué)附屬武漢亞洲心臟病醫(yī)院行PCI治療的328例ASTEMI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸痛發(fā)作12 h以上行PPCI術(shù)；(2)心源性休克；(3)存在心肌梗死相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥；(4)急性感染；(5)既往存在系統(tǒng)性炎癥性疾病；(6)惡性腫瘤；(7)嚴(yán)重肝腎功能不全；(8)風(fēng)濕免疫性疾??；(9)近期使用類固醇或非甾體類藥物。最終入選288例，有40例患者排除在外：其中14例患者胸痛癥狀超過12 h；8例存在嚴(yán)重肝腎功能不全；6例患者存在慢性感染性疾??；4例存在風(fēng)濕免疫性疾??；4例存在心源性休克；4例存在急性肺部感染。

1.2 研究方法

基于Kurtul等[3]研究結(jié)果，按照LMR值，將患者分為LMR升高組(LMR>2.3，102例)和LMR降低組(LMR≤2.3，186例)。收集所有患者一般臨床資料(年齡、性別、合并疾病、用藥情況等)、冠脈造影特點及介入治療情況和實驗室檢查，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞計數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白I、肝腎功能和血脂等指標(biāo)。

1.3 觀察終點

觀察ASTEMI患者PPCI術(shù)后12個月主要不良心血管事件(包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死和再次血運(yùn)重建)的發(fā)生率。全因死亡定義為所有原因引發(fā)的死亡；再發(fā)心肌梗死定義為連續(xù)2個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波或肌鈣蛋白升高大于正常值上限的3倍或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯或影像學(xué)證據(jù)(心臟超聲發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動異?；蚬诿}造影提示血栓病變)；再次血運(yùn)重建包括再次行PCI術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者的冠心病危險因素(血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙等)發(fā)病率無顯著差異(均為P>0.05)，而LMR升高組患者發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象比例有降低趨勢(P=0.265)。兩組患者的肝功能、腎功能和血脂水平等均無明顯差異(均為P>0.05)，前降支病變發(fā)生率、多支血管病變發(fā)生率和支架置入數(shù)量方面亦無顯著差異(均為P>0.05)。此外，兩組的白細(xì)胞計數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白濃度和肌鈣蛋白I峰值均有顯著差異(均為P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：多支血管病變定義為至少兩支主要心外膜冠狀動脈或其主要分支直徑狹窄超過50%

2.2 觀察終點

隨訪12個月，LMR升高組的主要不良心血管事件發(fā)生率明顯低于LMR降低組(4.9%比 13.4%，P=0.048),但兩組患者的院內(nèi)(0.0%比0.0%，P=1.00)和隨訪12個月(1.0%比2.7%，P=0.428)死亡率均無明顯差異,再發(fā)心肌梗死率兩組間無顯著差異(2.0%比3.2%，P=0.716)，但LMR升高組有較低的再次血運(yùn)重建率(2.0%比5.4%，P=0.224)和支架血栓風(fēng)險(1.0%比2.2%，P=0.659)。

2.3 多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，ASTEMI患者LMR降低(OR=2.359，95%CI：1.354～3.537，P=0.032)、糖尿病(OR=2.427，95%CI： 1.408～3.174，P=0.023)和前降支為罪犯血管(OR=1.725，95%CI:1.124～2.137，P=0.045)與隨訪12個月主要不良心血管事件發(fā)生明顯相關(guān)。

3 討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)，(1)ASTEMI患者LMR降低與PPCI術(shù)后隨訪12個月的主要不良心血管事件相關(guān)；(2)LMR降低組患者炎性相關(guān)因子及心肌酶峰值明顯增高，術(shù)中發(fā)生無復(fù)流的比例有增加趨勢；(3)ASTEMI患者PPCI術(shù)后隨訪12個月總的主要不良心血管事件發(fā)生率與糖尿病及前降支作為此次心肌梗死的罪犯血管明顯相關(guān)。本研究為國內(nèi)首次報道ASTEMI患者LMR降低為PPCI術(shù)后臨床遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險因素。

炎癥反應(yīng)的激活影響ASTEMI患者預(yù)后。Akpek等[4]發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白及LMR與ASTEMI患者行PPCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流明顯相關(guān)。Ndrepepa等[5]進(jìn)一步證實，C反應(yīng)蛋白是無復(fù)流的獨立預(yù)測因子。同時，低LMR值(LMR<2.292)是ASTEMI患者行PPCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流的獨立危險因素[3]。研究證實，LMR降低與嚴(yán)重肢體缺血事件明顯相關(guān)，并且亦與外周血管閉塞終點事件相關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，LMR水平與常見炎性指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，LMR降低組患者炎性相關(guān)因子，如高敏C反應(yīng)蛋白明顯升高。

低LMR值是急性心肌梗死患者預(yù)后不良的危險因素。淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞是炎性反應(yīng)系統(tǒng)最為關(guān)鍵細(xì)胞。既往研究發(fā)現(xiàn)，較低淋巴細(xì)胞計數(shù)和較高單核細(xì)胞計數(shù)均為STEMI患者心血管事件發(fā)生的危險因素[7]。在急性心肌梗死發(fā)生后，淋巴細(xì)胞減少癥與心血管不良事件及心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥明顯相關(guān)。升高的單核細(xì)胞計數(shù)與ASTEMI患者PPCI術(shù)后左心功能不全存在相關(guān)，進(jìn)一步說明單核細(xì)胞在心肌梗死后心室重構(gòu)方面發(fā)揮重要作用。單核細(xì)胞活化能夠綁定血小板，因此可形成促血栓形成單核細(xì)胞-血小板聚合物，最終可促進(jìn)急性冠脈綜合征等不良心血管事件的發(fā)生[8]。van der Laan等[2]證實，單核細(xì)胞計數(shù)增加與ASTEMI患者嚴(yán)重心肌損傷及不良預(yù)后均明顯相關(guān)。

本研究提示，LMR升高組患者的血運(yùn)重建率低于LMR降低組。LMR升高組中8例患者行血運(yùn)重建，其中3例為支架再狹窄。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)可促進(jìn)局部細(xì)胞釋放大量的趨化因子及生長因子，促進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤、血栓形成和支架再狹窄。LMR降低可增強(qiáng)支架置入后異物排斥反應(yīng)，增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險。本研究證實，LMR降低組患者高敏C反應(yīng)蛋白水平更高，炎癥反應(yīng)更強(qiáng)，更容易形成支架內(nèi)血栓和支架再狹窄。此外，罪犯血管為前降支和糖尿病也是ASTEMI患者PPCI術(shù)后12個月的主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測因子。既往多項研究已證明，糖尿病與ASTEMI患者PPCI術(shù)后微循環(huán)栓塞、心肌再灌注損傷、主要不良心血管事件和高死亡風(fēng)險明顯相關(guān)，而前降支病變也與長期不良預(yù)后明顯相關(guān)[9]。

本研究為單中心回顧性研究，入選病例少、隨訪時間短，故本研究結(jié)果仍需大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步證實?？傊?，LMR降低是ASTEMI患者PPCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后不良的危險因素。

利益沖突：無