徐敏 茅臻貞 繆培智 鄭宏超

200031 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院心內科

亞臨床甲狀腺功能減退(甲減)在老年人中發(fā)病率較高，且女性高于男性，在大于60歲的女性中發(fā)病率可達20%,但因臨床癥狀不明顯，常被人們所忽視。已有研究表明，亞臨床甲減可引起動脈粥樣硬化和心功能不全等不良心血管事件[1]。原發(fā)性高血壓能促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，是導致心腦血管疾病發(fā)生的危險因素之一。然而，較少研究評估亞臨床甲減合并原發(fā)性高血壓對動脈粥樣硬化的發(fā)生是否有疊加作用。本研究通過對218例原發(fā)性高血壓患者進行分析，探討亞臨床甲減與原發(fā)性高血壓患者動脈粥樣硬化的關系。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，選擇2016年在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院住院的原發(fā)性高血壓患者218例，高血壓的診斷采用2009年《中國高血壓防治指南》(基層版)。排除糖尿病、腦血管疾病、冠心病、心臟瓣膜病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、急性感染、血液病、臨床甲亢或甲減及正在服用影響甲狀腺功能的藥物者。本研究符合醫(yī)學倫理學要求，經本院倫理委員會批準。

1.2 分組

依據2007年中華醫(yī)學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》，亞臨床甲減的診斷標準為血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)>4.8 mIU/L，血清游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)在正常范圍(10.3～24.5 pmol/L)。將所有入選患者分為甲狀腺功能正常組(157例)和亞臨床甲減組(61例)。

1.3 研究方法

所有入選患者于入院次日采集空腹靜脈血5 ml，測定血脂、高敏C反應蛋白(hs-CRP)和空腹血糖(FPG),同位素法測定TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)和FT4。應用ACUSON X300 彩色多普勒超聲儀(德國西門子公司)測量頸動脈內膜中層厚度(intima-media wall thickness,IMT)，探頭頻率為10 MHz，以頸動脈膨大下1 cm或以頸動脈壁IMT最厚處及靠近心臟1 cm，遠離心臟1 cm 3個點的厚度，左右兩側6個點的平均值為IMT，同時觀察血管腔內有無斑塊形成，將IMT≥1.2 mm視為粥樣斑塊形成。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基線資料

甲狀腺功能正常組和亞臨床甲減組患者的年齡、性別、收縮壓、舒張壓、吸煙史、高血壓病程、血清hs-CRP、FPG、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、FT3、FT4均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。亞臨床甲減組血清TSH、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、IMT和頸動脈斑塊發(fā)生率明顯高于甲狀腺功能正常組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者的臨床資料

2.2 TSH與頸動脈IMT的多元線性回歸分析

在校正了年齡、性別、血壓、高血壓病程、血脂、FPG、hs-CRP、甲狀腺功能等因素后，頸動脈IMT與TSH、年齡、FPG、DBP及HDL-C獨立相關，見表2。

2.3 Logistic回歸分析

在校正性別、吸煙史、血壓、血脂、FPG、hs-CRP等因素后，以是否發(fā)生頸動脈粥樣斑塊為因變量，以TSH為自變量，采用多變量logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)TSH和年齡進入回歸模型，回歸系數分別為0.122、0.037(表3)，提示血清TSH水平升高可能是原發(fā)性高血壓患者頸動脈粥樣硬化的一項獨立危險因素。

3 討論

甲狀腺疾病是內分泌代謝系統(tǒng)疾病中最常見的一類疾病，而高血壓更是心血管系統(tǒng)疾病中的多發(fā)病，常見病。近年隨著對亞臨床甲狀腺功能減退的深入研究，人們對亞臨床甲減和高血壓的關系有了新的發(fā)現(xiàn)。近期一項國外研究顯示，在血壓正常人群中，合并亞臨床甲減患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓比對照組顯著升高，發(fā)生非杓型血壓的風險也比對照組高[2]。劉龍華等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在亞臨床甲減患者中，隱匿性高血壓的發(fā)生明顯增高。甲狀腺疾病對血壓的影響，可能與甲狀腺疾病能引起神經激素波動、壓力反射變化、血管內皮功能改變、外周血管阻力增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)紊亂等有關，進而引起血壓異常。

眾所周知，高血壓患者的血管結構和功能的改變廣泛存在于各級動脈，可導致全身血管病變，促發(fā)心腦血管事件。有研究發(fā)現(xiàn)高TSH可促進動脈粥樣硬化進展，從而導致心血管事件的發(fā)病率升高[4]。那么亞臨床甲減合并原發(fā)性高血壓是否對動脈粥樣硬化的發(fā)展有協(xié)同作用呢？2013年國外的一項研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并亞臨床甲減患者的動脈粥樣硬化較單純高血壓患者嚴重[5]。頸動脈IMT能反映全身動脈粥樣硬化情況，對早期發(fā)現(xiàn)大血管并發(fā)癥有重要意義。杜海梅[6]研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減合并原發(fā)性高血壓患者組比單純原發(fā)性高血壓患者組的頸動脈粥樣硬化發(fā)生率明顯升高，高TSH是頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。在本研究中發(fā)現(xiàn)與單純原發(fā)性高血壓患者組比，原發(fā)性高血壓合并亞臨床甲減組的IMT明顯增厚，頸動脈斑塊發(fā)生率明顯升高。在多元線性回歸分析中，校正性別、年齡、血壓、血脂等動脈粥樣硬化危險因素后發(fā)現(xiàn)，高血清TSH與頸動脈IMT具有獨立正相關性，而在logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)高血清TSH是頸動脈粥樣斑塊發(fā)生的獨立危險因素。這些研究結果均與上述研究結論相一致。提示亞臨床甲減可促進原發(fā)性高血壓患者的動脈粥樣硬化進展。本研究存在不足之處，HDL-C與頸動脈IMT具有獨立負相關性，與既往研究結果相符，但其他血脂指標如LDL-C、TC、TG等，與IMT相關分析中未得出陽性結果，可能和樣本量不夠大有關。

亞臨床甲減促進原發(fā)性高血壓患者血管動脈粥樣硬化的進展，可能有多方面的原因。首先，脂代謝方面，脂質代謝紊亂是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，亞臨床甲減患者的血脂水平變化存在較大爭議，但絕大多數研究還是傾向于亞臨床甲減患者存在血脂紊亂，而脂質紊亂可導致動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。Zha等[7]研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者的脂質過氧化作用及血清LDL-C水平比甲狀腺功能正常者高，亞臨床甲減引起的高水平脂質過氧化作用及LDL-C可導致動脈粥樣硬化的風險增高。在本文基線資料中，亞臨床甲減合并原發(fā)性高血壓患者的血清TC、LDL-C水平比單純原發(fā)性高血壓組明顯升高，與上述研究結論一致。表明亞臨床甲減可加重原發(fā)性高血壓患者的脂代謝紊亂，促進血管動脈粥樣硬化的進展。其次，炎癥方面，目前已明確慢性炎癥與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有關，特別是CRP作為炎癥因子，參與了動脈粥樣硬化的過程。雖然目前對于亞臨床甲減與炎癥因子之間的關聯(lián)研究較少，但已有研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減可引起血清CRP水平升高，血清CRP水平與TSH水平呈正相關[8]。在本研究中亞臨床甲減合并原發(fā)性高血壓患者組血清CRP水平與單純高血壓組比較有所升高，雖無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量小有關，但或可表明亞臨床甲減可提高原發(fā)性高血壓患者的炎癥反應水平，促進動脈粥樣硬化的進展，此結論有待以后大樣本量的研究進一步論證。最后，最近的一項研究顯示，亞臨床甲減可合并血管內皮功能障礙，導致血管擴張功能減弱，使血壓水平升高同時加重高血壓患者的動脈粥樣硬化[9]。

表2 TSH與頸動脈IMT的多元線性回歸分析

表3 TSH與頸動脈斑塊發(fā)生與否的logistic回歸分析

2007年版《中國甲狀腺疾病診治指南》中，對于亞臨床甲減患者傾向于TSH>10 mU/L時應開始甲狀腺素替代治療[10]。有學者建議治療目標TSH降到3 mU/L以下。而且國外已有研究證實，甲狀腺素替代治療可使亞臨床甲減患者血管內皮功能改善，進而使血管舒張功能改善[9]。國內亦有研究顯示，短期左甲狀腺素替代治療可改善亞臨床甲減患者類花生四烯酸部分代謝通路異常導致的炎癥反應、血栓形成、氧化應激等反應[11]，這些都對預防動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展起積極作用。

綜上所述，亞臨床甲狀腺功能減退可通過多種機制導致或加重血壓升高，最終加劇原發(fā)性高血壓患者的動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。高血壓患者有必要常規(guī)、定期檢測甲狀腺功能。臨床醫(yī)師應該加強對亞臨床甲減的認識，重視亞臨床甲減的危害性。

利益沖突：無