楊鵬 馮娜 李莎莎 杜欣

白血病(leukemia)是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，克隆性白血病細(xì)胞因?yàn)樵鲋呈Э亍⒎只系K、凋亡受阻等機(jī)制在骨髓和其他造血組織中大量增殖累積，并浸潤其它非造血組織和器官，同時(shí)抑制正常造血功能，進(jìn)而造成造血組織功能障礙的血液系統(tǒng)疾病。臨床上患者常出現(xiàn)不同程度的貧血、出血、感染發(fā)熱以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大。我國白血病的發(fā)病率約為3/10～4/10萬，白血病為中、青年發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，在白血病所有并發(fā)癥中感染和出血最為兇險(xiǎn)，因此防治白血病患者并發(fā)感染和出血是治療成功的關(guān)鍵[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來白血病的治愈率和緩解率均有所提高，然而因白血病自身引起白細(xì)胞異常及相關(guān)治療的不良反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體防御能力減低，感染仍然是目前白血病最常見的死亡原因之一，其中肺部感染又是白血病并發(fā)的感染中最為常見的[3]。急性白血病肺部感染率最高，約占20.7%[4]。因此，如何防冶白血病患者并發(fā)肺部感染，在白血病患者的整個(gè)治療過程中尤為重要。我科對38例白血病并發(fā)肺部感染的患者嚴(yán)格落實(shí)規(guī)范化管理及診療流程，強(qiáng)化病情觀察，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，細(xì)化呼吸道及化療管理，及時(shí)給予健康指導(dǎo)及心理干預(yù)，較好的控制了患者肺部感染，顯著提高了治療有效率，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2016年1月至2017年12月在我院血液科收治住院的白血病患者295例，診斷均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。其中38例(12.9%，38/295)患者并發(fā)肺部感染，年齡12～65歲，平均年齡(38.3±12.7)歲，男性23例(60.5%)，女性15例(39.5%)，院外感染3例(7.9%)，院內(nèi)感染35例(92.1%)。急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)21例(55.3%)，急性髓細(xì)胞白血病(acute myelocytic leukemia, AML)11例(28.9%)，慢性髓細(xì)胞白血病(chrorlic myeloid leukemia, CML)4例(10.5%)，慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)2例(5.3%)。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①新近出現(xiàn)呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重；②持續(xù)高熱、體溫超過38°；③聽診肺部可聞及濕噦音；④胸部CT顯示肺部有感染性浸潤性病變；⑤白細(xì)胞總數(shù)增高；⑥痰培養(yǎng)顯示存在致病菌；符合以上三項(xiàng)即可診斷為肺部感染[6-9]。

二、觀察指標(biāo)

主要包含白血病患者的性別、年齡、疾病類型、臨床癥狀和體征、住院時(shí)間、致病菌類型、相關(guān)檢驗(yàn)及影像檢查。38例白血病并發(fā)肺部感染患者均進(jìn)行了血常規(guī)、血清電解質(zhì)、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、肝炎病毒標(biāo)志物檢測、動脈血?dú)夥治?、C-反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)檢測、痰培養(yǎng)檢測及胸部CT檢查。部分患者進(jìn)行了血氨、降鈣素原、炎癥標(biāo)志物、免疫球蛋白檢測。

根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則，抗菌藥物使用療效分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無效4類。痊愈指癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4項(xiàng)全部恢復(fù)正常；顯效指病情明顯好轉(zhuǎn)，4項(xiàng)中1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步指用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不明顯；無效指用藥72 h后臨床癥狀無明顯改善或加重。

三、治療方案

38例白血病并發(fā)肺部感染患者均給予對癥支持治療及抗生素治療，以化學(xué)治療為主。AML患者，采用柔紅霉素、阿糖胞苷(DA)方案。ALL患者，采用長春新堿、潑尼松 (VP)方案，對VP無效或白細(xì)胞計(jì)數(shù)很高(>50×10/L)、T細(xì)胞型者加用柔紅霉素或門冬酰胺，組成DVP或DVLP方案。根據(jù)患者情況進(jìn)行輸注成分血、補(bǔ)液，補(bǔ)充白蛋白等治療。38例患者均給予廣譜抗生素治療，再根據(jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥試驗(yàn)結(jié)果，采取針對性的抗生素治療。主要應(yīng)用的抗生素有第 3代頭孢類,如頭孢噻肟鈉，復(fù)達(dá)欣等；抗厭氧菌藥，如甲硝唑、替硝唑；抗真菌藥,如大復(fù)康、酮康唑；其中6例(15.8%)患者應(yīng)用了泰能。

四、干預(yù)措施

1. 密切觀察病情： 密切觀察患者一般情況及生命體征，著重觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽喉痛、口腔潰瘍及肛周紅腫等情況，監(jiān)測患者脈搏、呼吸、體溫、血壓、白細(xì)胞水平。

2. 加強(qiáng)基礎(chǔ)規(guī)范健康指導(dǎo)： 嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理相關(guān)規(guī)章制度。及時(shí)給予患者合理的健康指導(dǎo)：盡量臥床休息，加強(qiáng)飲食營養(yǎng)、多飲水，嚴(yán)格戒酒戒煙，保持良好個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防性給予4%碳酸氫鈉漱口[10]。

3. 注重呼吸道干預(yù)： 保持呼吸道通暢，采取有利于呼吸通暢的體位，缺氧患者予以吸氧；鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，并指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽咳痰方法[11-12]。同時(shí)可輔以叩背，以助咳嗽排痰[13]。密切關(guān)注痰液變化、規(guī)范留取痰液標(biāo)本。

4. 精準(zhǔn)化療干預(yù)： 化療前、化療中及化療后采取科學(xué)有效的干預(yù)措施，有效緩解患者化療的不良反應(yīng)?；熐爸鲃优c患者充分溝通、明確告知化療方案計(jì)劃、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得患者的支持及配合。化療期間應(yīng)優(yōu)化化療方案及給藥途徑，密切觀察不良反應(yīng)，防止化療藥物外滲，預(yù)防藥物所致的靜脈炎?；熀竺芮杏^察患者靜脈穿刺點(diǎn)有無出血及藥物外滲，囑患者多飲水，密切關(guān)注血電解質(zhì)和腎功能情況，注意觀察24 h 尿量和尿色[14-16]。

5. 標(biāo)準(zhǔn)化病房環(huán)境管理： 設(shè)施擺放整齊、勤開窗通風(fēng)，紫外線燈照射消毒，消毒液濕抹地板、桌面、窗臺、床欄[17]。嚴(yán)格管控陪護(hù)人員、限制探視人數(shù)和頻率。鼓勵(lì)有條件的患者入住特殊病房，化療期間患者均入住密封式隔離床或?qū)恿魇覂?nèi)。

6. 規(guī)范醫(yī)療操作、強(qiáng)化無菌觀念： 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療操作規(guī)范，準(zhǔn)確把握醫(yī)療操作指針，盡可能減少創(chuàng)傷性、侵入性操作，以減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。

7. 個(gè)性化心理干預(yù)： 耐心細(xì)致地做好解釋工作，解除患者顧慮[18-19]。

結(jié) 果

一、臨床觀察

38例患者均有不同程度發(fā)熱，多數(shù)38～39 ℃，最高體溫41.3 ℃；34例(89.5%)有咳嗽，咳痰者32例(84.2%)，咳血者6例(15.8%)，胸痛者7例(18.4%)，9例(23.7%)有紫紺及呼吸困難體征。

二、胸部CT影像特征

雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片影19例(50.0%)，雙肺彌漫結(jié)節(jié)、片絮影6例(15.8%)，單發(fā)結(jié)節(jié)影3例(7.9%)，片狀及實(shí)變影10例(26.3%)；胸腔積液11例(28.9%)；合并肺氣腫8例(21.1%)。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

38例患者均有不同程度的中性粒細(xì)胞減少，其中26例(68.4%)有粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞絕對值<1.5×109/L ) 。5例(13.2%)患者動脈血氧分壓<75 mmHg、動脈血氧飽和度<90%。3例(7.9%)患者合并低蛋白血癥。38例并發(fā)肺部感染患者行痰液和上呼吸道分泌物培養(yǎng)，共檢出54株病原菌。其中革蘭氏陰性桿菌 40株(74.1%)，主要為綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷桿菌；革蘭氏陽性球菌6株(11.1%)，主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌；真菌8株(14.8%)，主要為白色念珠菌、曲霉菌。

四、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

38例患者中痊愈16例(42.1%)，顯效15例(39.5%)，進(jìn)步5例(13.2%)，無效2例(5.3%)?；颊咂骄≡簳r(shí)間24.5 d。

討 論

白血病是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病。白血病患者大都免疫力低下，加之化療藥物對骨髓抑制、粒細(xì)胞缺乏等毒副作導(dǎo)致其極易并發(fā)各種感染。肺部感染是白血病主要并發(fā)癥之一，白血病并發(fā)肺部感染患者的病情重、進(jìn)展快、常反復(fù)、治療困難，且使用抗生素治療過程中常出現(xiàn)耐藥、不良反應(yīng)等情況，嚴(yán)重威脅患者的生命，是白血病治療過程中非常棘手的難題。

本文對38例白血病并發(fā)肺部感染患者進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)，化療后細(xì)胞毒性藥物對骨髓抑制導(dǎo)致嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少是發(fā)生肺部感染高危因素[20]。38例患者中，院外感染3例(7.9%)，院內(nèi)感染35例(92.1%)。35例院內(nèi)感染患者中，化療前感染者3例(8.6%)，化療中感染11例(31.4%)，化療后感染21例(60.0%)，由此可見化療后發(fā)生肺部感染的概率較大，本組中化療后出現(xiàn)肺部感染的比例約60%。因此臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)警惕化療后患者并發(fā)肺部感染，及時(shí)針對性預(yù)防和治療。另外，患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部基礎(chǔ)疾病者，肺部感染率會更高。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，白血病并發(fā)肺部感染主要致病菌為革蘭陰性桿菌和真菌。本組患者中，革蘭陰性桿菌感染約占74.1%。并發(fā)肺部感染患者中，出現(xiàn)發(fā)熱及咳嗽、咳痰癥狀者較為普遍，因此白血病患者出現(xiàn)類似癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)行肺部X線平片或CT檢查明確病變部位及范圍，及時(shí)合理使用廣譜抗生素。若治療一周后相關(guān)癥狀及檢查結(jié)果無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)其結(jié)果選用敏感抗生素，防止抗菌藥物的濫用和醫(yī)源性感染。

在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該做好心理干預(yù)、健康宣教，向患者及家屬說明目前隨著各項(xiàng)新藥物、新技術(shù)的飛速發(fā)展，白血病的治愈率和緩解率明顯提高，以解除患者的心理負(fù)擔(dān)。規(guī)范診療操作、強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、加強(qiáng)病房環(huán)境衛(wèi)生管理以降低感染率，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員要掌握白血病并發(fā)肺部感染的臨床特點(diǎn)，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取合理規(guī)范的診療措施，盡快使患者肺部感染得到有效控制。

綜上所述，規(guī)范合理的診療及護(hù)理措施可明顯提高白血病并發(fā)肺部感染患者的治療有效率，對臨床治療和患者康復(fù)具有重要意義，值得在臨床中應(yīng)用及推廣。