李琛 馬英

（上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 上海 201800）

高齡患者是胰膽管疾病的高發(fā)人群，但高齡患者存在各器官功能減退，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等特點，一旦發(fā)生并發(fā)癥嚴重威脅患者生命，因此大多數(shù)高齡患者不能或不愿接受開福手術(shù)治療。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopanc reatography, ERCP）是一種微創(chuàng)的膽胰疾病的一項重要診斷和治療手段，具有創(chuàng)傷性小、療效肯定、治療后恢復(fù)快等優(yōu)點，ERCP在其獨特的微創(chuàng)手術(shù)方式上對高齡患者有著明顯優(yōu)勢[1]。有研究[2]認為，老年患者ERCP能否手術(shù)成功，康復(fù)出院，與手術(shù)中的護理配合和術(shù)前術(shù)后的精心護理是密不可分的。這就要求對實施ERCP的高齡患者圍手術(shù)期進行嚴密的綜合護理，現(xiàn)對其綜合護理綜述如下。

1.術(shù)前護理

1.1 心理護理

高齡膽胰疾病患者對ERCP了解較少，常常會引起患者的恐懼、焦慮，會使得病患有很大的心理壓力，會擔心手術(shù)的費用太高而達不到很好的治療效果，患者的不良狀態(tài)會嚴重的影響十二指腸乳頭肌的松弛程度，

十二指腸的活動性會影響ERCP的效果[3-4]。要盡早的向患者及家屬進行健康宣教及時的闡明ERCP的利害、ERCP術(shù)具體的配合與信任，使患者能夠以樂觀積極的心態(tài)接受ERCP治療，提高患者手術(shù)的安全性。

1.2 術(shù)前評估

所有高齡患者進行術(shù)前檢查，評估全身狀況并積極控制血糖和血壓水平；評估患者心肺功能，心肺功能不全、意識障礙和老年癡呆難以合作者可作為禁忌證；加強對腎臟功能的評估。做好常規(guī)碘過敏實驗、禁食禁飲6h，并指導(dǎo)患者進行張口呼吸、做吞咽動作等。

1.3 術(shù)前用藥

術(shù)前半小時給予東莨菪堿10mg,鹽酸哌替啶50mg,安定10mg肌肉注射，以解痙、鎮(zhèn)靜，減少腸蠕動，松弛乳頭括約肌。

2.術(shù)中護理

2.1 術(shù)中配合

協(xié)助患者取左側(cè)臥位，術(shù)前建立好靜脈通道，吸氧（2～4L/min）,連接心電監(jiān)護。高齡患者多合并心肺疾病，備好各種搶救器械及藥品。護士要熟悉ERCP的操作步驟，術(shù)中以熟練的技術(shù)配合醫(yī)生完成相應(yīng)的操作，動作應(yīng)輕柔。

2.2 血壓監(jiān)測

對高齡膽胰疾病患者，在術(shù)中應(yīng)注意血壓的波動情況，避免血壓在手術(shù)過程中有較大改變，防止血管破裂的風(fēng)險。

2.3 呼吸監(jiān)測

術(shù)中使用十二指腸鏡對患者咽喉部造成刺激，增加了窒息的危險性。ERCP治療時患者應(yīng)采取左側(cè)臥位，防止患者因體位不佳影響呼吸。對于肥胖的患者應(yīng)密切關(guān)注其呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難及窒息表現(xiàn)，應(yīng)馬上采取應(yīng)對措施。

2.4 出血的監(jiān)測

由于高齡膽胰疾病患者的乳頭襞過長，ERCP術(shù)過程中插管易受影響，影響操作，術(shù)中乳頭切開后，應(yīng)使用去甲腎上腺素鹽水（1∶10000）沖洗止血。并透過心電監(jiān)測患者的血氧飽和度、血壓及心率的波動，如出現(xiàn)異常波動應(yīng)停止操作，采取相應(yīng)急救措施。

3.術(shù)后護理

3.1 病情觀察

密切觀察ERCP術(shù)后生命體征變化是高齡患者護理工作的重點[5]。術(shù)后嚴密監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度的變化，嚴密的觀察患者手術(shù)后的各項癥狀是否存在消化道出血及有無明顯的腹痛。手術(shù)后有可能出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱（＞38℃） 白細胞也可能會升高，3h及24h要更好的重視血淀粉酶的升高情況，要盡早的發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、早干預(yù)。

3.2 引流管的護理

病患回到病房后，護士要妥當?shù)墓潭ê靡鞴?，格外的注意下引流管體外的長度，防止脫落。記錄引流液色質(zhì)量。若發(fā)現(xiàn)引流液減少而患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸嚴重的情況，應(yīng)給予及時的妥善的處理。

3.3 飲食護理

ERCP術(shù)后禁食、禁飲12h。待血淀粉酶結(jié)果正常和無不適主訴時，先可少量飲水，再由清淡流食逐步過渡到低脂流食、低脂半流食，一周后可進普食。少量多餐，避免攝入粗纖維和高脂食物。

3.4 疼痛護理

ERCP術(shù)過程中疼痛癥狀常見，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥，避免因疼痛導(dǎo)致心臟耗氧和血壓升高。

3.5 并發(fā)癥的護理

3.5.1 急性胰腺炎的護理 術(shù)后3h和術(shù)后24h檢測血淀粉酶，如果升高或持續(xù)性上腹部疼痛伴惡心嘔吐者，可能并發(fā)胰腺炎，應(yīng)延長禁食水的時間，留置胃腸減壓，給予胰酶抑制劑。

3.5.2 急性膽管炎的護理 患者在術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸加重，血常規(guī)提示白細胞升高時，應(yīng)當密切的觀察病患的生命體征是否平穩(wěn)和有無意識，必要時給予補液，抗感染抗休克的治療。

3.5.3 大出血的情況以及穿孔的護理 手術(shù)后鼻膽管引流出帶血的液體，病患可能出現(xiàn)吐血或者血壓下降的情況，醫(yī)護人員應(yīng)該嚴格的查看病患的生命體征有無意識和尿量的多少，要保持靜脈通路，適當?shù)慕o予止血 保暖措施，假如病患有上腹痛癥狀加重，行腹部片顯示即將有穿孔的可能，必要時可以考慮進行手術(shù)治療。

4.討論

ERCP具有創(chuàng)傷小 操作短，重復(fù)性良好，并發(fā)癥和病死率低的優(yōu)點，已經(jīng)可以代替一些外科手術(shù)。但是對于內(nèi)科方面的一些保守治療效果不太理想，由于老年體弱的膽胰方面的病患，ERCP會是安全，效果好的首選措施。高齡病患會發(fā)生的并發(fā)癥比較多，治療時承擔的風(fēng)險也比較大，在圍手術(shù)期給予全程的精心的護理是減少ERCP并發(fā)癥出現(xiàn)，促進患者康復(fù)的關(guān)鍵舉措。

[1]張仁翼,高齡患者ERCP的安全性評估[J],現(xiàn)代臨床醫(yī)，2012,38(4):280-281.

[2]于穎,老年患者行ERCP的圍手術(shù)期護理[J]現(xiàn)代護理，2012,2(53):158.

[3]何翠玲.護理技巧對內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合十二指腸乳頭切開術(shù)術(shù)后預(yù)防急性胰腺炎的影響[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011,6（5）:488-489.

[4]洪秋萍.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的觀察與護理[J].護理實踐與研究,2010,7（22）:75-76.

[5]李蘇宏.老年膽總管結(jié)石患者行治療性ERCP的護理[J].當代護士(中旬刊),2011,6:15-17.