馬云飛，許才明，陳海龍，張桂信

膽石癥是指膽道系統(tǒng)任何部位發(fā)生結石的疾病，是一種常見病和多發(fā)病，臨床以腹痛、黃疸、發(fā)熱為主癥。本病屬于中醫(yī)學“膽脹”“脅痛”“癖黃”“黃疸”等證范疇[1-2]。隨著人民的生活水平和飲食習慣的改變，我國膽石癥的發(fā)病率也在不斷增加。國家級名老中醫(yī)鄧鶴鳴[3]曾指出，隨著膽石癥病患人數(shù)的增加，如何積極有效的防治已成為亟需解決的問題。中醫(yī)以“治未病”思想為中心，對膽石癥的防治有重要的意義?！爸挝床　彼枷胧侵嗅t(yī)學術思想的特色和精華內(nèi)容，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就明確提出了“防重于治”的醫(yī)學思想。《 素問·刺熱》曰：“肝熱病者，左頰先赤；……病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病。”《 靈樞·逆順》 亦云：“上工刺其未生者也……故曰上工治未病，不治已病，此之謂也?！庇纱丝梢?，“治未病”思想關鍵在“未病”之防治，“已病”之防變，“病愈”之防復[4]。本文將從“欲病救萌，防微杜漸；已病早治,防其傳變；瘥后調(diào)攝,防其復發(fā)”[5]三個方面來探討中醫(yī)“治未病”思想在膽石癥防治中的運用。

1 欲病救萌，防微杜漸

《 素問·八正神明論 》云：“上工救其萌芽”。意思是指未發(fā)病之前或疾病處在隱匿未發(fā)階段時積極預防，既是攝生頤養(yǎng)，固護正氣，達到“陽平陰秘，陰陽和合”，防止疾病的發(fā)生。因此，對膽石癥的預防要做到早期診斷，早期防治。

1.1 早期診斷 B超、CT、MRCP是3種無創(chuàng)的影像學檢查方式 ，在膽石癥的檢查中使用較廣[6]，另有ERCP、PTC等檢查手段。臨床研究表明，B超與CT對膽囊結石的顯示率高達88.6%和91.4%，CT對肝內(nèi)結石的顯示高達87.8%，MRCP對肝外結石顯示率高達90.3%[7]。因此，結合相關實驗室指標檢測結果以及臨床表現(xiàn)，運用中醫(yī)整體觀念不難診斷膽石癥。

1.2 早期防治 膽石癥的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，后者主要是飲食起居不節(jié)，情志內(nèi)傷，感受外邪等因素。因此，普及膽石癥預防知識，需從以下兩點做起：（1）飲食起居有節(jié)。食肥甘厚膩，喜靜少動等都會日久傷脾，引起濕熱內(nèi)生而生病。同時實踐表明適量體育鍛煉，能促進身體內(nèi)精氣流通，增強膽囊收縮功能從而有效預防膽石癥的發(fā)生。（2）調(diào)節(jié)情志?！鹅`樞·百病始生》云：“百病生于氣”，情志病易傷肝、心、脾，導致肝失疏泄、氣機失調(diào)、正氣虛弱，久而生病[8]。所以生活中要做到避外邪、調(diào)飲食、慎起居、暢情志，且根據(jù)自己的體質(zhì)、職業(yè)等情況選擇合適的養(yǎng)生方法，對膽石癥的預防尤為重要。

積極治療可以誘發(fā)膽石癥的其他疾病，如脂肪肝、脂質(zhì)代謝紊亂、冠心病、糖尿病等，可以有效地預防膽石癥的發(fā)生[9-10]。 此外有研究證明，中醫(yī)藥如中藥單品金錢草、郁金、茵陳、陳皮，中藥復方三金排石湯、利膽排石湯、金黃益膽顆粒等[11-12]，可以調(diào)節(jié)膽紅素代謝平衡，改善病理性膽汁成分，降低膽汁中的膽固醇以及Ca2+的含量，促進膽汁分泌防止膽石癥的形成。

2 已病早治，防其傳變

《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾”。提示疾病發(fā)生后要預防其轉(zhuǎn)化，應及早采取措施阻止疾病的發(fā)展。葉天士強調(diào)“先安未受邪之地”?，F(xiàn)代醫(yī)家朱培庭首倡膽病當知從肝論治的理論[13]。

2.1 膽石癥的病因病機 膽為中精之腑,又稱清凈之腑，主貯藏和排泄膽汁，以通為順，以降為用。《東醫(yī)寶鑒》云：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。中醫(yī)認為，膽石癥的基本病機是肝郁氣滯，膽失疏瀉，是形成膽結石的病機基礎。膽石癥主因為濕與滯，濕滯不化郁而生熱，熱盛為毒，或濕滯日久，肝失于疏泄，脾失健運，膽汁排泄不暢，瘀滯于內(nèi)，久煎或凝結成砂石[14]。結石形成阻塞膽道，進而又會加重氣滯、濕熱、熱毒等，以致結石不斷凝聚增大。而肝膽互為表里，在生理功能、病理機制上都密切相關。朱培庭[13]通過多年的實驗研究及臨床觀察，提出了“膽病從肝論治”理論。生理上，膽石癥患者多中老年，常氣陰不足，病機上邪濁留戀或從燥化，易暗耗血傷陰，多肝陰虛。另外，辛燥苦寒之品及手術創(chuàng)傷均可傷肝陰。以上體現(xiàn)了肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝陰不足、瘀血阻滯、熱毒內(nèi)蘊等病機，也體現(xiàn)了少陽病證、少陽陽明病證、陽明腑實證或者熱入營血證之間的傳變的理論。

2.2 辨證論治 現(xiàn)代研究膽石癥大致分為肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝陰不足、瘀血阻滯、熱毒內(nèi)蘊五個證型[15]。(1)肝郁氣滯型。臨床表現(xiàn)右上腹脹滿、絞痛，痛引肩背，呃逆、厭食油膩，口苦，或見小便短澀，大便秘結，苔白或微黃，脈弦，屬少陽經(jīng)證。治療采用疏肝解郁、理氣止痛、利膽排石之法，如“太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱”之小柴胡湯證[16-17]。徐建軍等[18]研究表明，四逆散加減能促進膽囊收縮素（CCK）分泌，有效松弛膽道Oddi括約肌張力，有利于結石排出。(2)肝膽濕熱?！秱摗罚骸皞嗳眨瑹峤Y在里，后往來寒熱”、“嘔吐不止，心下急”之少陽與陽明合病的大柴胡湯證，臨床表現(xiàn)右上腹脹痛陣發(fā)性加劇，痛引肩背、拒按，發(fā)熱惡寒，口苦，惡心嘔吐，或鞏膜黃染，尿黃，大便秘結，或寒熱往來。舌紅絳，苔黃膩或燥。脈滑數(shù)或弦滑。治療上采用清熱除濕、理氣疏肝之法。研究證實，大柴胡湯能促進膽汁排泄，明顯降低膽固醇結石的形成，減小其體積，且有較強的抗炎作用[19-20]，從而防止疾病的進一步傳變。（3）肝陰不足型。臨床表現(xiàn)右上腹隱痛，或鞏膜黃染，兩目干澀，五心煩熱，小便黃赤，大便秘結，口干口苦，潮熱盜汗，皮膚干澀、瘙癢。舌紅少苔。脈細數(shù)。依據(jù)從肝治膽，正本清源，治療上運用養(yǎng)肝、柔肝、疏肝利膽之法。近年來許多臨床和動物實驗研究表明，養(yǎng)肝柔肝方藥如養(yǎng)肝利膽顆粒、養(yǎng)肝寧膽湯等有穩(wěn)定的排、溶、防石作用[21-22]。李炯等[23]用一貫煎加減方治療老年慢性膽石癥伴膽道感染60例，療效顯著且安全性高。（4）氣滯血瘀型。臨床表現(xiàn)右上腹針刺樣疼痛，拒按、口干難咽，偶有脅肋下癓塊。舌質(zhì)紫暗。脈沉澀。治療上采用通絡活血、除濕行氣、散結排石之法，如血府逐瘀湯加減。張麗萍認為，瘀滯是膽石癥形成的一個必要條件，其運用活血化瘀、疏利肝膽法治療膽石取得良好效果[24]。（5）熱毒內(nèi)蘊型。長期的肝郁、濕熱引起病情進一步加重，臨床表現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，右上腹疼拒按，大便秘結、尿赤，神昏譫語，四肢厥冷。舌質(zhì)絳紅或紫，苔膩或灰黑無苔。治療上運用清熱解毒，瀉火通腑之法如大承氣湯合茵陳蒿湯加減。大連醫(yī)科大學曹中平率先以大陷胸湯、大承氣湯化裁治療有“陽明腑實”臨床表現(xiàn)的膽石癥，且療效顯著[17]。

2.3 其他治法 在膽石癥的防治中，針灸及穴位敷貼、按摩等方法在近幾年也被廣泛應用于臨床。刁永紅等[25]認為，針灸治療直徑在5 mm以下的膽石癥非常有效，常用穴位如體穴膽俞(雙)、日月(右)、丘墟(雙)、期門(右) 、肝俞(雙 )。再依據(jù)辨證兼其他癥狀者可隨癥取穴，如肝膽氣滯者配太沖、丘墟等行氣機；肝膽濕熱者配行間、陰陵泉等除濕熱；發(fā)熱寒戰(zhàn)者配大椎、曲池等退熱。耳穴: 神門、交感、肝、膽囊、十二指腸。針刺治療膽系疾病（膽囊炎、膽石癥）的取穴規(guī)律、組方規(guī)律進行系統(tǒng)分析認為，針刺治療膽石癥的療效肯定，且使用頻率最高仍是這些常用穴位的互相組合[26]。周東紅等[27]用耳穴壓豆法將王不留行子貼在耳膽穴處 ,每日輕輕按壓也可促使膽結石的排出。

總之，在膽石癥的治療中要做到三因制宜，必須根據(jù)患者的具體病情制定相應的治療方案。

3 瘥后調(diào)攝 防其復發(fā)

其義在于機體初愈，正氣尚虛，邪氣留戀，仍需加強調(diào)攝，防止疾病的復發(fā)?！蛾庩栆尊髣趶筒∶}證并治》中表明，其基本原則在于以“調(diào)攝為主，治療為輔”。在病情控制緩解康復后，邪氣未盡，正氣未復，不但需藥物鞏固療效，還需調(diào)攝心神、謹慎起居、飲食適宜，從而加速身體完全康復，避免疾病的復發(fā)或并發(fā)新疾。膽石癥恢復期，主要病機為肝陰不足、肝脾不和、正虛邪留等。

3.1 肝陰不足 據(jù)臨床研究，肝陰不足者在膽道術后肝膽管殘留結石患者中占77.72%[28]。因此，養(yǎng)陰柔肝，散結排石是治療膽道術后殘留、復發(fā)結石的基本大法，應遵循“虛則補之”“損其肝者緩其中”的原則?，F(xiàn)代有關養(yǎng)肝柔肝的中藥藥理研究表明，白芍、枸杞子、何首烏、茵陳、郁金等可促進Oddi括約肌松弛，提高膽管的運動協(xié)調(diào)能力，增加膽汁分泌排出，進而防止結石的再次形成[29]。

3.2 肝脾不和 邪氣已去，正氣漸復，脾胃乃傷，土虛木乘，故癥見腹痛或腹部不適后有便意，便后腹痛或腹部不適減輕，或協(xié)肋脹疼，食欲不振。舌淡、苔薄白。脈弦緩。治以扶土抑木，疏肝瀉肝，健脾補中。張水民等[30]用參苓白術散加減，痛瀉要方加減等除濕止瀉，或健脾柔肝治療膽石癥術后腹瀉取得了較好的臨床療效。仇洪等[31]對膽石癥術后肝脾不和、濕熱內(nèi)蘊患者采用龍膽瀉肝湯治療，臨床證實，其對改善患者膽囊收縮功能，降低殘石率及結石復發(fā)率療效顯著，有效降低患者膽紅素和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平。

3.3 正虛邪留 久病必損及后天之本，使脾胃更虛，脾失運化，胃失和降，出現(xiàn)腹脹、納差、體倦、噯氣、惡心及嘔吐，舌體淡胖，舌質(zhì)瘀暗等證。其為“本虛標實”之病，正虛邪留，本虛為脾胃虛弱，標實為邪毒瘀阻。李金龍等[32]選用加味六君子湯，意在健脾燥濕以助運化，理氣調(diào)中以行血脈。健運脾胃能夠生肌長肉促進術后切口愈合及患者早期離床活動。也是“肝病實脾”到“膽病實脾”的具體體現(xiàn)。另外，腹腔鏡膽囊切除術圍手術期中藥的應用，能促進術后殘余結石的排出及切口愈合[33]。

4 結語

“治未病”是中醫(yī)理論的核心。在膽石癥的防治過程中，應當始終堅持這種思想。在全面認識和掌握膽石癥的病因、病機特點和變化規(guī)律的基礎上，做到未雨綢繆、防患于未然。這樣不僅能降低膽石癥對健康的危害，還能進一步傳承和發(fā)揚國醫(yī)之寶—“治未病”。