魏蓉娜，崔莉紅，劉勝捷，王天錫

1 臨床資料

患者男性，75歲，主因左下腹痛伴腹瀉1周、粘液膿血便1 d入院。病史一周，表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，伴腹瀉，大便不成形，伴少量黏液，10余次/d，同時(shí)伴里急后重。入院前1 d開(kāi)始排黏液膿血便，量少，但無(wú)發(fā)熱。入院前曾在外院予抗生素治療1次（具體不詳）。既往高血壓病、腦梗塞、冠心病、冠脈搭橋術(shù)后。入院后反復(fù)查便常規(guī)示：紅白細(xì)胞（─）；便潛血（+～++）；腹部彩超發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腸壁增厚，最大厚徑位于乙狀結(jié)腸，約1.09 cm；全腹強(qiáng)化CT示：降-乙交界處結(jié)腸壁增厚，可疑腔內(nèi)突出結(jié)節(jié)，周?chē)c系膜淋巴結(jié)增大，占位性病變不除外；結(jié)腸鏡：直腸-乙狀結(jié)腸交界部炎性病變，考慮偽膜性腸炎，取活檢送病理?；?yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常，便培養(yǎng)亦無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。病理回報(bào)：檢驗(yàn)部分示炎性滲出、壞死及肉芽組織，符合潰瘍，潰瘍邊緣腺體及上皮呈中度非典型增生（圖1）。入院診斷考慮偽膜性腸炎，即口服萬(wàn)古霉素0.5 g，1次/6 h，大便次數(shù)明顯減少，患者服用萬(wàn)古霉素第5 d晨起排出一段長(zhǎng)約35 cm的完整假膜組織，服用1周患者進(jìn)半流質(zhì)，腹痛緩解，有排氣排便，建議患者復(fù)查結(jié)腸鏡除外占位病變，患者拒絕，自動(dòng)出院。出院后2月再次以腸梗阻入院，再查腹部強(qiáng)化CT示：降乙結(jié)腸區(qū)腸壁增厚，不除外占位病變，鄰近小腸粘連，不完全腸梗阻。再查結(jié)腸鏡示：乙狀結(jié)腸潰瘍并腸腔狹窄，鏡身無(wú)法通過(guò)（圖2）；結(jié)腸鏡活檢病理：黏膜急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴糜爛及肉芽組織形成，符合潰瘍（圖3）?；颊呓?jīng)內(nèi)科保守治療腸梗阻不能緩解，轉(zhuǎn)入外科擬行腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，檢查中發(fā)現(xiàn)距肛門(mén)30 cm腸黏膜瘢痕狀，質(zhì)脆，易出血，腸腔狹窄，注入造影劑見(jiàn)一細(xì)通道及囊腔，導(dǎo)絲不能進(jìn)入近端腸腔，考慮乙狀結(jié)腸狹窄伴遠(yuǎn)端內(nèi)瘺形成，決定手術(shù)治療。行腸粘連松解、乙狀結(jié)腸局部切除、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)及小腸局部切除吻合術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左下腹粘連團(tuán)塊，與側(cè)腹膜粘連，小腸局部粘連，結(jié)腸狹窄部位近端穿孔已形成內(nèi)瘺，與膿腔相通。術(shù)后病理見(jiàn)：病變結(jié)腸壁全層炎癥，黏膜下水腫，纖維組織增生，血管增生、擴(kuò)張、充血，及多發(fā)節(jié)段性潰瘍形成，并見(jiàn)裂隙樣潰瘍，潰瘍邊緣部分黏膜腺瘤樣增生，伴輕度非典型增生，肌層增厚，伴漿膜炎及系膜炎，脂肪包裹，纖維組織增生伴纖維化，腸壁全層見(jiàn)多灶性淋巴組織增生，腸系膜淋巴結(jié)四枚，呈反應(yīng)性增生，符合結(jié)腸Crohn?。▓D4）。小腸病理未見(jiàn)Crohn病改變。術(shù)后患者飲食、排便逐漸恢復(fù)正常，3月后內(nèi)科繼續(xù)規(guī)范治療Crohn病，隨訪17個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 （直腸-乙狀結(jié)腸交界部）鏡下：部分示炎性滲出、壞死及肉芽組織，符合潰瘍，潰瘍邊緣腺體及上皮呈中度非典型增生

圖2 乙狀結(jié)腸結(jié)腸潰瘍并腸腔狹窄，鏡身不能通過(guò)。

圖3 黏膜急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴糜爛及肉芽組織形成，符合潰瘍。

圖4 術(shù)后切除結(jié)腸病理：病變結(jié)腸壁全層炎癥，黏膜下水腫，多發(fā)節(jié)段性潰瘍形成，并見(jiàn)裂隙樣潰瘍，腸壁全層見(jiàn)多灶性淋巴組織增生，符合結(jié)腸Crohn病

2 討論

本例患者初起以腹痛腹瀉入院，有院外使用抗生素史，結(jié)腸鏡下見(jiàn)直乙交界處較長(zhǎng)黃綠色假膜覆蓋，故診斷為偽膜性腸炎，口服萬(wàn)古霉素后癥狀明顯減輕，并于5 d后排出長(zhǎng)約35 cm的管狀假膜，更加支持難辨梭狀芽孢桿菌（又稱艱難梭菌）所致的偽膜性腸炎診斷，患者好轉(zhuǎn)出院。2月后患者以腸梗阻再次入院，結(jié)腸鏡示結(jié)腸潰瘍并狹窄，轉(zhuǎn)入外科手術(shù)，術(shù)中診斷乙狀結(jié)腸穿孔、內(nèi)瘺伴膿腫形成，病理支持孤立性結(jié)腸克羅恩病。

艱難梭菌是G+厭氧菌，屬新生兒腸道正常菌屬，成人帶菌率僅3%～5%。艱難梭菌感染是偽膜性腸炎的主要病因，當(dāng)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，腸道菌群失調(diào)，艱難梭菌大量繁殖并釋放毒素A、毒素B及二元毒素[1-2]，腸毒素是主要致病因子，偽膜性腸炎病理變化主要在腸黏膜及黏膜下層，輕者黏膜充血、水腫，嚴(yán)重者黏膜廣泛糜爛和灶性壞死，其上有一層由壞死組織、纖維蛋白、炎性細(xì)胞、紅細(xì)胞、黏液和細(xì)菌組成的假膜所覆蓋[3]。

全世界炎性腸病患者發(fā)生艱難梭菌感染的幾率顯著上升[4]，美國(guó)一項(xiàng)隊(duì)列研究將門(mén)診緩解期炎性腸病患者與健康人群進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明近期沒(méi)有使用抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的炎性腸病患者發(fā)生艱難梭菌感染的概率高于健康對(duì)照組[5]。Roy 等[6]發(fā)現(xiàn)，100 位抗生素治療 6個(gè)月以上的門(mén)診Crohn病患者艱難梭菌感染發(fā)生率僅為2%，遠(yuǎn)低于非炎性腸病12.5%的艱難梭菌感染發(fā)生率。2014年ECCO發(fā)布的歐洲炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)感染第二次診治共識(shí)意見(jiàn)指出，炎性腸病是艱難梭菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。國(guó)內(nèi)袁耀宗教授等發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生艱難梭菌感染的風(fēng)險(xiǎn)高于Crohn病患者，同樣在Crohn病分型里結(jié)腸型Crohn病患者感染風(fēng)險(xiǎn)高于小腸型[8]。從發(fā)病機(jī)制上炎性腸病更容易合并艱難梭菌感染的主要原因可能由于炎性腸病患者的腸道黏液保護(hù)功能缺失以及腸道菌群失衡使艱難梭菌毒素更容易侵襲腸粘膜，引發(fā)持續(xù)的炎癥反應(yīng)[9-11]。

艱難梭菌感染主要表現(xiàn)為腹瀉、惡心、發(fā)熱等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暴發(fā)性結(jié)腸炎甚至是中毒性巨結(jié)腸，僅約50%的艱難梭菌感染在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為假膜性腸炎[12]。對(duì)比艱難梭菌感染的臨床表現(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，與炎性腸病復(fù)發(fā)癥狀極其相似，故對(duì)于臨床診斷炎性腸病復(fù)發(fā)的患者，需鑒別是否為炎性腸病合并艱難梭菌感染。推薦所有炎性腸病診斷臨床復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行艱難梭菌檢測(cè)[13]，但不推薦對(duì)無(wú)癥狀炎性腸病患者進(jìn)行常規(guī)的艱難梭菌篩查[14]。

本例患者最終診斷為結(jié)腸型Crohn病，首次發(fā)病即合并嚴(yán)重的偽膜性腸炎，實(shí)屬罕見(jiàn)，分析原因可能與其孤立性結(jié)腸型Crohn病表象特殊有關(guān)。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，孤立性結(jié)腸Crohn病在遺傳學(xué)、血清學(xué)抗體、臨床表現(xiàn)、對(duì)藥物的反應(yīng)等諸多方面與小腸Crohn病及潰瘍性結(jié)腸炎均有較大差別，甚至有學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸Crohn病似乎是炎性腸病的第三種類(lèi)型[15]。反過(guò)來(lái)看，對(duì)于沒(méi)有長(zhǎng)期使用過(guò)抗生素的偽膜性腸炎患者應(yīng)首先注意排除炎性腸病的可能。對(duì)于炎性腸病患者，如果將合并艱難梭菌感染誤認(rèn)為是疾病復(fù)發(fā)，輕易使用激素或免疫抑制劑治療，可能反而會(huì)加重病情，造成嚴(yán)重不良后果。