阮宜駿，曾振明

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR)是常見病和疑難病癥之一，保守治療的高復發(fā)率和手術治療的創(chuàng)傷、風險性促進了微創(chuàng)介入治療體系的發(fā)展[1]。通過影像引導經(jīng)皮穿刺下針對靶點的治療，具有見效快、創(chuàng)傷小、風險小、療效穩(wěn)定等優(yōu)勢[2]。針刀療法將穴位針刺調(diào)節(jié)和經(jīng)皮微創(chuàng)松解作用有機地結合起來，融合了中醫(yī)經(jīng)絡理論和解剖力學原理，對于神經(jīng)根型頸椎病的治療不僅具有上述治療優(yōu)勢，同時具有醫(yī)療費用較低等優(yōu)點[3]。傳統(tǒng)的針刀療法是在非影像下的閉合性手術，定點不明確，療效欠缺，風險較高[4]。根據(jù)CSR診斷標準[5-6]，我們選取2015—2017年廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院CSR患者90例，分別在超聲引導下進行頸神經(jīng)根針刀松解、脈沖射頻或神經(jīng)阻滯術治療，并進行肌電圖檢測及療效評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共90例，綜合MR及肌電圖檢查，病變節(jié)段為頸4神經(jīng)根5例，頸5神經(jīng)根25例，頸6神經(jīng)根44例，頸7神經(jīng)根42例，頸8神經(jīng)根20例。其中單一節(jié)段病變12例，雙節(jié)段病變52例，三節(jié)段或三節(jié)段以上病變26例。入選標準：年齡18～70歲；保守治療效果欠佳或無效；愿意接受介入治療；肌電圖顯示根性神經(jīng)病變表現(xiàn)。剔除標準：并發(fā)嚴重心、肝、腎、肺、腦等重要臟器疾病及高血壓、糖尿??；有損骨質(zhì)的疾病（脊椎感染、腫瘤、代謝性骨病等）以及頸椎先天性發(fā)育畸形；酗酒、藥物濫用及精神障礙；妊娠及哺乳期婦女。退出標準：不能配合完成治療；自行要求中斷治療或隨訪跟蹤失敗。采用電腦隨機分為頸神經(jīng)根針刀治療組（針刀組）、頸神經(jīng)根射頻治療組（射頻組）以及頸神經(jīng)根神經(jīng)阻滯組（阻滯組），3組性別、年齡及病程比較均無顯著性差異，見表1。

表1 入組患者一般資料比較

1.2 治療方法 采取醫(yī)患雙盲觀察，手術由同一醫(yī)生完成，采取何種手術方式受試者及觀察者均不知情。

俯臥位，胸部墊高，頭部稍前屈保持頸項部伸直。根據(jù)近期CT及X光片標記病變側和病變節(jié)段。選取高頻線陣探頭（深圳市華聲醫(yī)療技術股份有限公司，四葉草機型），常規(guī)消毒，鋪單、局麻，涂布無菌耦合劑。采取外側平面內(nèi)入路進針法，探頭置于頸部外側作水平位掃描，針刀組取3號Ⅰ型針刀（北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司），刀口線與脊柱平行。自頸外側穿刺點垂直刺入，于小關節(jié)外側緣滑下，保持針體與超聲束在同一平面。超聲下顯示針尖，引導針刀落在橫突后結節(jié)，在橫突外緣和上緣小心切割3～5刀至針下松解后出針（如有異感針尖稍傾斜避開神經(jīng)，圖1）。射頻組取22G×100 mm套管針，以同樣方法超聲引導穿刺至病變神經(jīng)根附近，經(jīng)感覺測試和運動測試，確認射頻熱凝安全。采用脈沖射頻治療（北京北琪醫(yī)療科技有限公司），數(shù)據(jù)為2 Hz、42 ℃、120 s。阻滯組取0.7×80 mm普通穿刺針，以同樣方法超聲引導穿刺至橫突后結節(jié)上緣，每節(jié)點注入神經(jīng)阻滯液2 mL。配方：2%利多卡因3 mL（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147）、地塞米松磷酸鈉注射液5 mg（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H37021969）、甲鈷胺0.5 mg（日本衛(wèi)材株式會社， J20040024）、氯化鈉注射液5 mL（山東華魯制藥有限公司，國藥準字 H20163201））。

1.3 療效觀察 術前1 d及術后第7 d予以視覺模擬評分、頸椎屈伸活動范圍測量、肌電圖的檢測。（1）疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）：使用VAS量表給予患者評估疼痛程度并記錄，其中0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。（2）頸椎屈伸活動度測量：采用頭盔式頸椎活動儀戴在受試者頭部，患者做低頭及抬頭動作，當感到頸椎不適或疼痛時，囑其停止動作，其前屈與后伸活動角度極限值間的角度差即為頸椎屈伸活動度[4]。（3）肌電圖觀察方法和指標：采用同芯針電極，測時電刺激腕部正中神經(jīng)，待到肌肉松弛徹底時，在肌腹的位置插入電極針，插入角度為90°，然后在目標肌肉中選取10到15個點進行探查，采取不同深度、不同方位的肌電圖表現(xiàn)，記錄正常與異常的自發(fā)電位的出現(xiàn)頻率。通過正中神經(jīng)干的電刺激，探查并測定是否出現(xiàn)F波，電流刺激的模式需選擇為矩形脈沖，使用0.2 ms脈寬，頻率為1Hz，記錄F波是否出現(xiàn)，以及其出現(xiàn)的頻率。另外記錄引出的F波所有潛伏期的平均數(shù)值與最短值；測量C5椎體棘突到腕橫紋的體表距離，計算出正中神經(jīng)的F波傳導速度。

術后1個月予以療效判定[5]。痊愈：臨床癥狀、陽性體征基本消失解，頸部屈伸轉側正常，回復正常生活狀態(tài)；顯效：臨床癥狀、陽性體征明顯緩解，偶有頸痛、活動稍受限，上肢稍有疼痛，但不影響正常生活工作；有效：臨床癥狀、陽性體征稍緩解，但在勞累后仍易出現(xiàn)頸項及上肢疼痛不適，還要接受進一步治療；無效：臨床癥狀、陽性體征較治療前均無明顯變化，疼痛嚴重影響日常生活。

圖1 超聲引導下頸神經(jīng)根針刀松解治療

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0對研究所收集的數(shù)據(jù)進行整理分析。計量資料以表示，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示；各組治療前后比較采用t檢驗，三組組間比較采用方差分析，治療后兩兩比較采用LSD-t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分 3組治療7d后VAS評分均較治療前減輕 (P＜0.05)，針刀組疼痛程度的改善顯著優(yōu)于射頻組(P＜0.05)，射頻組顯著優(yōu)于阻滯組(P＜0.05)。見表2。

表2 3組患者VAS評分比較（）

表2 3組患者VAS評分比較（）

注：與針刀組比較，aP＜0.05

組別 n 治療前 治療7 d后 t/P針刀組 30 5.23±1.23 1.32±1.26 14.23/＜0.001射頻組 30 5.14±1.48 2.15±1.69a 8.24/＜0.001阻滯組 30 5.26±1.34 3.46±1.53a 5.54/＜0.001

2.2 頸椎屈伸活動度測量 針刀組治療前后頸椎屈伸活動度有顯著差異性（P＜0.05），說明針刀治療可改善頸椎活動；射頻組及阻滯組治療前后無顯著差異（P＞0.05），提示射頻及神經(jīng)阻滯對頸椎屈伸活動度的改善無影響。見表3。

表3 3組患者頸椎屈伸活動度比較（）

表3 3組患者頸椎屈伸活動度比較（）

注：與針刀組比較，aP＜0.05

組別 n 治療前 治療7 d后 t/P針刀組 30 60.54±27.32 80.21±28.16 ─3.00/0.004射頻組 30 62.14±26.84 63.15±25.86a 0.30/0.764阻滯組 30 59.26±28.76 61.46±26.57a ─0.44/0.661

2.3 肌電圖 3組與術前相比，F(xiàn)波潛伏期均明顯縮短（P＜0.05），且針刀組相較于余兩組縮短程度顯著（P＜0.05）；3組治療后自發(fā)電位出現(xiàn)例數(shù)均顯著減少（P＜0.05），但組間比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4。在F波傳導速度上，針刀組治療前后相比有顯著差異（P＜0.05），而射頻組與阻滯組較治療前稍縮短，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表4 3組患者F波傳導功能比較（）

表4 3組患者F波傳導功能比較（）

注：與針刀組比較，aP＜0.05

潛伏期（ms） 出現(xiàn)例數(shù)治療前 治療7 d后 t/P 治療前 治療后 χ2/P針刀組 30 7.28±1.38 4.32±1.26 9.49/＜0.001 25 18 4.02/0.045射頻組 30 6.84±1.48 5.15±1.69a 4.87/＜0.001 24 16 4.80/0.03阻滯組 30 7.26±1.64 5.46±1.53a 4.79/＜0.001 24 16 4.80/0.03組別 n

表5 3組患者F波傳導速度值比較（ ，ms）

表5 3組患者F波傳導速度值比較（ ，ms）

注：與針刀組比較，aP＜0.01

組別 n 治療前 治療7 d后 t/P針刀組 30 36.32±5.26 47.98±5.88 ─8.82/＜0.001射頻組 30 35.15±5.69 36.54±6.48a ─0.30/0.767阻滯組 30 36.46±4.93 37.26±5.64a ─0.48/0.635

2.4 療效 針刀組總有效率96.67%，射頻組93.33%（P＞0.05），阻滯組46.67%，與針刀組及射頻組均有顯著差異（P＜0.05），見表6。

表6 3組患者臨床療效比較

3 討論

CSR是臨床最常見的癥型，由于伴發(fā)神經(jīng)損傷導致的疼痛和麻木，對患者日常生活和工作影響較大。以針灸、推拿和物理治療為主的保守治療以其安全、無創(chuàng)深受患者歡迎，但是對于頑固性、重癥頸椎病往往療效不確切，療程較長，且復發(fā)率高[7-8]。傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大、風險高，容易伴發(fā)脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥。介于保守治療和手術治療之間的靶點介入治療是近年新興的治療模式，具有創(chuàng)傷小、見效快、療效穩(wěn)定等優(yōu)點[9-10]。針刀結合針刺和微創(chuàng)松解雙重治療效果，對于各類急慢性疼痛疾病均有較好的療效。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，其不僅可以針對韌帶、肌腱治療，達到松解組織緊張的作用，還可以通過神經(jīng)組織的刺激達到即時和遠期鎮(zhèn)痛治療效果[11]。本項研究旨在通過靶神經(jīng)的精準治療，觀察針刀對于神經(jīng)病變的近遠期鎮(zhèn)痛和治療效果。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)觀察，針刀對神經(jīng)病變不僅具有鎮(zhèn)痛效果，而且療效明顯優(yōu)于射頻和神經(jīng)阻滯組。我們發(fā)現(xiàn)，越是疼痛重的患者，針刀術后立感疼痛減輕的幅度越明顯。不僅對于疼痛具有立時鎮(zhèn)痛效果，對于麻木同樣具有近期和遠期的改善效果。選擇針刀頸后側入路，不僅因為后側穿刺可以規(guī)避重要血管、神經(jīng)，而且同時具有松解后伸肌群和頸神經(jīng)后支的作用，所以在頸椎功能的改善指標評估，也明顯優(yōu)于其他組，從神經(jīng)電生理的檢測和療效評估方面也體現(xiàn)上述情況。

頸神經(jīng)根毗鄰頸部重要血管，針對頸神經(jīng)根的微創(chuàng)治療具有較大的風險性[12]，如何規(guī)避上述風險是亟待解決的課題。超聲引導下介入治療在臨床上具有廣泛的應用[13]，無輻射，可動態(tài)觀測穿刺器具和靶周組織的關系，尤其超聲在識別血管和神經(jīng)方面具有無可替代的優(yōu)勢，可以有效地規(guī)避血管和神經(jīng)的損傷[14]。然而超聲探頭和穿刺針的關系對于清楚顯示針尖、針體具有很大的作用，一般來說，穿刺針和超聲束呈90度對于針尖針體顯影最好，角度偏斜雖然可以借助超聲穿刺增強（通過偏轉超聲束）改善影像效果，但是相比垂直下穿刺效果仍然具有很大的差別。筆者采用后側入路穿刺，不僅可以松解后伸肌群和頸神經(jīng)根后支，同時和頸側面的探頭超聲束呈90度，能夠最佳顯示針尖、針體和頸神經(jīng)根、血管的關系，對于達到良好的松解治療效果并規(guī)避重要組織的損傷具有重要的意義。因此，本課題臨床研究的結果顯示：超聲引導下頸神經(jīng)根針刀治療對于神經(jīng)根型頸椎病具有確切的療效，并且可以有效地規(guī)避風險。但是，依然有少部分患者經(jīng)過超聲引導下頸神經(jīng)根針刀治療，并不能取得滿意的緩解效果，這需要我們在今后的臨床研究中進一步分析無效的原因，探索適合個體患者的最佳治療方案。