郭良清，茹麗先

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟(jì)南 250011；2.齊魯工業(yè)大學(xué) 山東科學(xué)院校醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250300）

糖尿病并腦血管病變屬中醫(yī)“消渴”、“中風(fēng)”范疇，是糖尿病常見的血管并發(fā)癥，近年來隨著生活方式的改變，發(fā)病率明顯升高［1］。尤可為第3批全國中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從全國名老中醫(yī)邵念方教授，為山東省五級師承帶教老師，從事心腦血管疾病診治工作30余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)將其治療糖尿病并腦血管病變經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾虛是消渴并中風(fēng)的基本病機(jī)，臨證注重健脾

對“消渴”的論述，最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本臟》曰：“脾脆則善病消癉易傷”，《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“脾病者，身重善饑”，最早提出了脾虛與消癉的關(guān)系?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“脾脈微小為消癉”，《素問·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥者也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，進(jìn)一步闡述了脾虛致消的病因病機(jī)［2］。后世醫(yī)家對此做了更完善的闡釋，如明代張景岳《景岳全書》曰：“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變……皆富貴人病之而貧賤者少有也”，說明飲食不節(jié)可致消渴。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·消渴論》曰：“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴”，張錫純明確指出：“消渴一證，皆起于中焦而及于上下”，其病機(jī)為“元?dú)獠簧?，大氣下陷，脾不散精”?/p>

尤可認(rèn)為脾虛不僅是糖尿病的始發(fā)因素，更是決定糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重要因素，且貫穿于發(fā)病全過程，是糖尿病的基本病機(jī)。長期血糖控制不佳導(dǎo)致糖尿病合并腦血管病變。中風(fēng)是其變證，治病必求于本，臨床治療消渴并中風(fēng)，應(yīng)尤重健脾。尤可臨床多用茯苓、白術(shù)、黨參、山藥、雞內(nèi)金等，療效較佳。

2 氣機(jī)升降失常是消渴并中風(fēng)的重要病理環(huán)節(jié)，臨證注重調(diào)暢氣機(jī)

尤可認(rèn)為脾胃作為中焦氣機(jī)升降的樞紐，在調(diào)整臟腑氣機(jī)平衡中起主導(dǎo)作用。《素問·六微旨大論》曰：“天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣”，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！碧崾練鈾C(jī)的升降運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)事物發(fā)展變化，維持正常的生命活動(dòng)。一旦氣機(jī)升降失司，導(dǎo)致陰陽失衡，則百病由生。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死。”進(jìn)一步闡明氣機(jī)升降逆亂，是消渴并中風(fēng)發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)［3］。李東垣《脾胃論》強(qiáng)調(diào)：“百病皆由脾胃傷而生也”，認(rèn)為脾胃氣機(jī)的升降，對于維持人體正常功能起重要作用。脾胃居中焦，是交通上下的樞紐。脾主生清，胃氣和降。脾胃氣機(jī)的升降，斡旋氣機(jī)上下，使上者下之，下者上之，以致升降相濟(jì)［4］。 如朱丹溪《格致余論》曰：“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)。故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人”。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》認(rèn)為：“內(nèi)傷之病，多病于升降，以升降主里也”。因此，調(diào)理中焦氣機(jī)升降是調(diào)暢五臟氣機(jī)的關(guān)鍵。

尤可指出因先天稟賦不足或后天飲食不節(jié)、情志失調(diào)，脾胃升降樞機(jī)不利，以致清氣不升、濁陰不降，氣機(jī)郁滯中焦，水谷運(yùn)化失司，形成風(fēng)、火、痰、瘀等，壅塞清竅，閉阻經(jīng)脈，多致卒然昏仆、口舌歪斜、言語謇澀、半身不遂。故《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血之與氣并走于上，則為大厥”。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曰：“若內(nèi)因七情而得之者，法當(dāng)調(diào)氣，不當(dāng)治風(fēng)；外因六淫而得之者，亦先當(dāng)調(diào)氣，然后依所感之氣，隨證治之，此良法也?！碧岢稣{(diào)暢氣機(jī)是治療中風(fēng)的重要方法。李東垣在《脾胃論》中談到：“若不達(dá)升降浮沉之理而一概施治，其愈者幸也”，故曰：“升降乃治法之大機(jī)”。故尤可教授臨床治療消渴并中風(fēng)時(shí)，用藥時(shí)常選用僵蠶、蟬蛻、姜黃、厚樸、桔梗、大黃等，注重調(diào)暢氣機(jī)，使之升降有序，清陽上升以開竅，濁陰下降以通腑［5］。

3 痰濁瘀血為消渴并中風(fēng)之標(biāo)，臨證酌加化痰祛瘀中藥

尤可認(rèn)為痰、瘀與消渴并中風(fēng)有密切的關(guān)系［6］?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也……轉(zhuǎn)為消渴?！薄端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》曰：“仆擊、偏枯……甘肥貴人，則膏粱之疾也?！敝赋鲞^食膏粱厚味，釀生痰濁，易致消渴中風(fēng)。清代唐容川《血證論》曰：“血瘀發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水，有血瘀者，水津因不能隨氣上布”的記載，提出了瘀血致消的機(jī)制。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！薄侗静菪戮帯吩唬骸爸酗L(fēng)未有不成痰瘀者也?！本U明了中風(fēng)與瘀血的關(guān)系。

臨證過程中，尤可認(rèn)為消渴并中風(fēng)的發(fā)生，與嗜食肥甘厚味、情緒不暢、煩勞過度、年老體弱等因素密切相關(guān)。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，現(xiàn)代人多高熱量飲食，活動(dòng)量少，脾胃損傷，致運(yùn)化失司，津失輸布，痰濁內(nèi)生；血行不暢，以生瘀血。痰瘀互結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為消渴并中風(fēng)。臨證時(shí)酌加半夏、膽南星、丹參、川芎、蜈蚣、三七等藥［7］。

4 危急重癥，靈活運(yùn)用“泄可去閉”

“泄可去閉”最早見于《本草綱目》，對于“泄劑”的論述曰：“泄可去閉，葶藶、大黃之屬是也?！币鉃楣ハ路ㄊ侵嗅t(yī)學(xué)的重要治法之一，葶藶子可泄肺，大黃蕩滌腸胃，可用于肺氣郁閉，大便不通之證。尤可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡釋，指出“閉”為消渴并中風(fēng)之閉，即經(jīng)脈閉阻或氣機(jī)壅滯，表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，卒然昏仆，大小便不通［8］。 如《素問·標(biāo)本病傳論》曰：“膀胱病，小便閉?！薄鹅`樞·九針十二原》曰：“閉雖久，猶可決也?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“凡中風(fēng)昏倒……最要分閉與脫二證明白，如牙關(guān)緊閉，兩手握固，即是閉證?！薄靶埂?，是指用瀉下藥去除消渴并中風(fēng)氣機(jī)或經(jīng)脈閉阻之證，如張從正《儒門事親》中曰：“其催生下乳，磨積逐水，破經(jīng)泄氣，凡下行者，皆下法也?！?/p>

尤可認(rèn)為由于脾虛致氣機(jī)升降失常，氣機(jī)郁滯，加之患者年老，臟腑功能減退，消渴并中風(fēng)多表現(xiàn)為大便秘結(jié)，脘腹脹滿。六腑以通為用，以降為順，尤可多配伍大黃、厚樸、枳實(shí)以峻下熱結(jié)。急則治其標(biāo)，所謂肺主一身之氣，肺氣降則周身之氣皆降，加之肺與大腸相表里，因此以瓜蔞皮、紫菀、杏仁、桔梗宣降肺氣，開泄氣機(jī)之郁閉。

總之，作為糖尿病最常見的血管并發(fā)癥，糖尿病并腦血管病變是糖尿病患者致死、致殘的重要病因，臨床應(yīng)重視對其的治療。尤可認(rèn)為本病的治療應(yīng)注重標(biāo)本緩急，脾虛不僅是糖尿病的始發(fā)因素，也是糖尿病并腦血管病變的基本病機(jī)，治療以健脾益氣為本，注意斡旋中焦脾胃氣機(jī)的升降，做到補(bǔ)而不呆滯，使氣機(jī)之升降有序，清陽上升以開竅，濁陰下降以通腑；風(fēng)火、痰濁、瘀血為本病之標(biāo)，診治過程中勿忘熄風(fēng)火、化痰濁、祛瘀血；急則治其標(biāo)，糖尿病并腦血管病變多發(fā)病迅疾，臨證中靈活運(yùn)用“泄可去閉”開泄氣機(jī)之郁閉，以救其急。