劉小英，侯 森 ，劉繼寬 ，張學(xué)昌 ，宋 松 ，劉亞暉 ，孫慶舉

（1.山東省成武縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，超聲科，山東 成武 274200；2.山東省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 濟南 250021）

十二指腸瘀滯癥是消化道常見病變，瘦長體型或內(nèi)臟下垂者致使腸管牽引腸系膜根部，造成腸系膜上動脈壓迫十二指腸是其原因之一，癥狀發(fā)作時，患者腹痛，嚴重嘔吐，不能進食，極其痛苦。筆者收集成武縣人民醫(yī)院2017年8月至2018年2月收治的3例十二指腸瘀滯癥伴內(nèi)臟下垂重癥患者，在影像指導(dǎo)下進行體位導(dǎo)流，取得良好效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3位均為女性，年齡分別為27、38、43歲，均有不同程度長時間腹痛不適，因嘔吐、不能進食1～2 d入院。

1.2 儀器與方法 ①上消化道氣鋇雙重造影檢查：使用Siemens AXIOM Iconos R200大型數(shù)字胃腸機，采用氣鋇雙重造影法，分別攝取胃和十二指腸的黏膜像、對比像、充盈像和加壓像。②超聲檢查：采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)高端彩超機。③CT檢查：采用Siemens Definition 64排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，掃描范圍自肝膈面至恥骨聯(lián)合上緣；掃描參數(shù)：120 kV，240 mA，層厚5 mm，矩陣512×512，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘海醇 80 mL，流率 3.0 mL/s，行動脈期（25～30 s）、靜脈期（55～60 s）雙期掃描?；颊咴谕敢曄滦D(zhuǎn)體位，分別為右側(cè)臥位、半立位和左轉(zhuǎn)60°，取對比劑通過順利體位為指導(dǎo)整復(fù)體位，以半立位為最佳體位。對患者進行營養(yǎng)支持，每日進食少量食物，令其以最佳體位進行食物導(dǎo)流。

1.3 圖像后處理 利用后處理軟件行MPR、MIP及VR，在腸系膜上動脈與腹主動脈分叉水平，分別沿腸系膜上動脈下壁和腹主動脈前壁做切線，測量腸系膜上動脈和腹主動脈夾角，并在十二指腸水平段中心水平測量腸系膜上動脈后壁與腹主動脈前壁之間的距離。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果 上消化道氣鋇雙重造影顯示胃呈無力型，角切跡平齊于兩髂脊連線，十二指腸水平段鋇劑通過受阻，可見“筆桿征”（圖1a），近段腸管擴張，并可見頻發(fā)逆蠕動波，小腸及結(jié)腸位置均較低，橫結(jié)腸位于盆腔。超聲檢查示患者飲水后，十二指腸近段明顯擴張呈“漏斗狀”，并可見逆蠕動，飲水后測量腸系膜上動脈與腹主動脈之間的十二指腸前后徑，也可測量腹主動脈及腸系膜上動脈夾角；強烈蠕動時，十二指腸呈“葫蘆形”。CT增強掃描示十二指腸近端擴張，水平段受壓變窄，病灶動脈期MPR、MIP及VR示腸系膜上動脈與腹主動脈夾角變?。▓D1b），分別為 17°、19°、21°。 十二指腸水平段中心水平測量腸系膜上動脈后壁與腹主動脈前壁之間的距離變?。▓D 1c）；分別為 7、10、8 mm。 影像診斷：十二指腸瘀滯癥，內(nèi)臟下垂綜合征。

2.2 整復(fù)結(jié)果 3例通過體位整復(fù)，分別于第8、10、15天癥狀消失，1個月后無須飯后導(dǎo)流體位休息也無任何不適癥狀，飲食良好，精神良好，復(fù)查上消化道鋇餐顯示十二指腸擴張減輕，對比劑通過順利。

3 討論

3.1 臨床病因、病理 十二指腸瘀滯癥常見于瘦長體型或體弱者，女性多于男性，一般病程較長，癥狀輕重不等［1］。腸系膜上動脈是消化系統(tǒng)最重要的動脈，一般在L1水平由腹主動脈前壁分出，經(jīng)胰頭與胰體交界處后方下行，越過十二指腸水平部前面進入小腸系膜根部［2］。當(dāng)腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角變小，腸系膜上動脈將十二指腸水平部壓向椎體或腹主動脈造成腸腔狹窄或梗阻。發(fā)生瘀滯的原因與腸系膜上動脈起始位置過低、十二指腸懸韌帶過短牽拉、脊柱前凸畸形使十二指腸占有的空隙減少、體質(zhì)量減輕或高分解狀態(tài)致腹主動脈與腸系膜上動脈間的脂肪墊消失、瘦長型或內(nèi)臟下垂者腸管質(zhì)量牽引腸系膜根部等有關(guān)［3］。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 上消化道鋇餐透視具有典型癥狀：十二指腸近端擴張，逆蠕動波及“筆桿征”?；颊呖稍谕敢曄芦@取最佳整復(fù)體位，可使鋇餐通過而減輕瘀滯。

患者飲水后經(jīng)彩色多普勒超聲示十二指腸近段明顯擴張呈“漏斗狀”，可見逆蠕動，可測量腸系膜上動脈與腹主動脈之間十二指腸前后徑及腹主動脈與腸系膜上動脈夾角［4］。但操作者的手法、習(xí)慣及探頭對腹部加壓等均對結(jié)果有一定影響，且易受腸管氣體影響［5］。

腹部CT增強掃描可觀察腹主動脈、腸系膜上動脈和十二指腸三者之間的解剖關(guān)系；通過后處理軟件可直接測量腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角及夾角之間的距離；同時也對評估腹腔內(nèi)和腹膜后脂肪有一定幫助。何其舟等［6］測量140例腸系膜上動脈正常者夾角為（56.6±24.1）°；陳月兵等［7］對 16例十二指腸淤滯癥患者研究認為，引起十二指腸淤滯的夾角為（19.00±5.42）°，腹主動脈與腸系膜上動脈之間的距離為（5.06±2.69）mm；另有文獻［8］報道，引起十二指腸淤滯的主動脈和腸系膜上動脈之間夾角小于22°，主動脈腸和系膜上動脈之間距離小于8～10 mm。

3.3 治療方法 臨床多采用手術(shù)治療十二指腸淤滯癥，如十二指腸環(huán)形引流術(shù)、Treitz韌帶松解術(shù)及十二指腸空腸吻合術(shù)，其中十二指腸空腸吻合術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛。但手術(shù)治療對患者身心創(chuàng)傷較大，且費用昂貴。

本研究在影像指導(dǎo)下進行體位整復(fù)治療內(nèi)臟下垂引起的十二指腸瘀滯癥，操作簡單、無創(chuàng)，但需患者長期堅持才能取得良好的效果，可使部分患者痊愈，避免手術(shù)創(chuàng)傷，值得臨床推廣使用。