吳紹偉

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 安徽 合肥 230000）

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率的特點，已成為危害人們健康壽命和生存質(zhì)量最為嚴(yán)重的疾病之一。我國腦卒中的年發(fā)病率約為185/10萬～215/10萬，年病死率約為80/10萬～120/10萬[1]。腦卒中偏癱患者，患側(cè)上肢主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋及肘、指間、掌指關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)；下肢主要表現(xiàn)為骨盆旋轉(zhuǎn)、膝過伸、足下垂等典型的劃圈步態(tài)。臨床上對腦卒中患者肢體肌張力的評估，可以初步了解患者日常生活活動能力的依賴程度；依據(jù)患者的肌張力狀況可以初步預(yù)測患者某些動作受限的程度，如上肢屈肌張力增高后可導(dǎo)致護理人員對患者腕掌及肘窩護理困難 。研究顯示，偏癱患者步行狀態(tài)下更易誘發(fā)上肢肌張力增高，如上肢出現(xiàn)的肌肉陣攣、協(xié)同運動或張力障礙，因而步行狀態(tài)下的肌張力評估可以更客觀的展現(xiàn)患者生活能力受損的程度。進一步的研究發(fā)現(xiàn)步行過程中上肢與下肢的協(xié)調(diào)同步運動與身體姿勢控制及步行速度密切相關(guān)。另一項研究發(fā)現(xiàn)，對上肢痙攣屈肌注射200單位A型肉毒毒素后上肢的改良Asworth評分顯著降低，患者步行速度明顯增加。

臨床上，肢體關(guān)節(jié)活動度受限原因眾多，與卒中后密切相關(guān)的原因主要涉及到肌肉痙攣或僵硬、關(guān)節(jié)周圍的韌帶和關(guān)節(jié)囊高張力狀態(tài)。而關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊高張力狀態(tài)主要由于肢體痙攣肌肉的被動牽拉所致，因而痙攣在卒中發(fā)生后肢體肌肉病理生理發(fā)展過程中的作用極為關(guān)鍵。目前對于痙攣的評估，臨床上主要借助量表進行評定，如改良Asworth分級（MAS）、改良Tardieu量表、Fugl-Meyer量表等，除量表外，也有研究者使用表面肌電通過評定肢體肌肉協(xié)同收縮率來間接評估肌張力。

肩、肘、腕、手指及其附屬肌肉是上肢運動功能的主要承擔(dān)者，因而本文主要從此幾個方面探討腦卒中患者上肢肌張力增高評估及治療的相關(guān)研究進展。

1.肩關(guān)節(jié)

正常人群中，肱骨頭主要靠肩關(guān)節(jié)周圍肌肉穩(wěn)定在盂唇內(nèi)，如岡上肌、三角肌、背闊肌及周圍韌帶。卒中后患者，在其疾病恢復(fù)過程中，肢體從肌無力逐漸過度到肌肉張力增高，最終出現(xiàn)分離運動。在此過程中，肩胛下肌、胸大肌痙攣程度不斷增加，引起肱骨頭內(nèi)旋， 研究顯示，三角肌、大圓肌在肱骨頭內(nèi)旋形成過程中也起到了一定作用。胸大肌痙攣破壞了肱骨與肩胛骨的關(guān)系，影響肩胛肱骨節(jié)律運動，使盂肱關(guān)節(jié)全范圍被動外展功能喪失，而且反復(fù)不正確的被動外展?fàn)坷珀P(guān)節(jié)會導(dǎo)致肩峰下痛性撞擊綜合征；此外，胸大肌痙攣后肩部肌肉受力不均，加之反復(fù)肌肉牽拉也會導(dǎo)致肌腱附著點疼痛。張啟富[2]等研究顯示肩關(guān)節(jié)半脫位及肌肉痙攣所致肌肉缺血缺氧引起的肩痛在注射肉毒毒素A后可以明顯減輕。Ester等發(fā)現(xiàn)肉毒毒素A注射胸大肌后可使肩痛減輕，這可能與肉毒毒素A抑制了痛覺相關(guān)介質(zhì)（如P物質(zhì)）的釋放或直接作用于痛覺傳入通路相關(guān)。

肩關(guān)節(jié)內(nèi)收經(jīng)常存在于肩關(guān)節(jié)攣縮后，主要伴隨三角肌、背闊肌痙攣出現(xiàn)。因此評估肩關(guān)節(jié)運動學(xué)改變對于腦卒中偏癱患者降低肩關(guān)節(jié)前伸、肱骨頭旋轉(zhuǎn)具有重要意義。例如內(nèi)旋、內(nèi)收的肩關(guān)節(jié)可能由于胸大肌張力增高所致。外展、內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)可能系背闊肌痙攣引起，而肩關(guān)節(jié)內(nèi)收同時伴有屈曲或伸展，可能考慮三角肌肌張力增高所致。采取針對性手法治療緩解肌張力是目前降低肌張力的主要手段。對于肩關(guān)節(jié)目前治療的重點主要涉及肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛[3]。對于肩關(guān)節(jié)半脫位治療主要涉及到早期良姿位的擺放、糾正肩胛骨正確姿勢、運動療法及物理因子治療。低頻脈沖電流刺激失神經(jīng)控制的岡上肌和三角肌后束，使其收縮，有效提高岡上肌和三角肌后束的張力，促進癱瘓肌恢復(fù)正常功能，從而維持盂肱韌帶正常功能狀態(tài)，與康復(fù)治療聯(lián)合應(yīng)用可有效防治肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。振動可提高神經(jīng)肌肉活性，對改善腦卒中患者患側(cè)肢體肌力、肌張力及平衡與步態(tài)等具有積極意義，龔晨[4-5]等研究顯示上肢負(fù)重振動訓(xùn)練，可作為一種有效改善患者的肩關(guān)節(jié)半脫位程度的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練方法。手臂吊帶的使用在糾正腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位上具有積極作用，同時對患者轉(zhuǎn)移、行走能力的提高也起到令人滿意的效果[6]。

腦卒中后肩痛主要是由于肩關(guān)節(jié)失去正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、過度牽拉導(dǎo)致軟組織損傷及肌張力異常；針刺不僅可以改善局部組織的粘連，而且可以促進肩部的血液循環(huán)，從而達到治療腦卒中后肩痛的目的[7]。陳宥伊等[8]研究顯示針灸中平穴和三間穴對緩解卒中后肩痛立刻有效

2.肘、腕關(guān)節(jié)

肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋轉(zhuǎn)是上肢主要異常模式，肱肌是肘關(guān)節(jié)主要屈曲肌，肱二頭肌、肱橈肌也參與其中，旋前圓肌可能也起一定作用。然而，異常模式出現(xiàn)后，肱二頭肌會牽拉肱骨頭以適應(yīng)肘關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)，由于肱二頭肌作用，前臂可能處于旋后狀態(tài)。前臂旋前狀態(tài)下，評估肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展有助于區(qū)分旋前圓肌或旋前方肌參與異常模式，如肘關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下旋前方肌可導(dǎo)致異常姿勢的出現(xiàn)。腕關(guān)節(jié)屈曲?。飩?cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈?。┲饕獙?dǎo)致卒中后腕關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)。當(dāng)然，腕關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)會影響手指的功能，如當(dāng)手試圖抓握時，腕關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)，影響手的抓握功能[9-12]。

3.手指

評估手指屈曲狀態(tài)應(yīng)包括掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，因為不同肌肉可能導(dǎo)致這些關(guān)節(jié)異常模式出現(xiàn)。指淺屈肌主要屈曲四指中節(jié)指骨。指深屈肌通過近端、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)到達末節(jié)指骨基底部，主要屈曲遠(yuǎn)端指骨。這兩個肌肉主要參與指間關(guān)節(jié)屈曲痙攣。

4.其他

口服藥物治療對于卒中后上肢痙攣較為重要，如巴氯芬等。當(dāng)然治療過程中，應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，如巴氯芬可降低癲癇發(fā)作閾值，對于有癲癇病史患者巴氯芬使用尤為慎重。對于有步行功能的人群，口服藥物的劑量應(yīng)予以考慮，以免引起下肢肌張力降低影響步行能力。

正常的隨意運動往往受肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱的攣縮及肌肉痙攣的影響，降低肌張力應(yīng)該首先考慮以上因素。對于上肢張力緩解還包括作業(yè)治療、拮抗肌功能性電刺激及有目的的運動治療?？傊?，腦卒中患者上肢張力的評估需要綜合考慮各個關(guān)節(jié)活動水平；對于上肢功能評估還應(yīng)包括手功能及軀干平衡。治療上，上肢局部治療療效往往首選，如肉毒毒素局部注射；對于口服藥物治療需要綜合考慮藥物對其他部位的影響，如下肢肌張力。