卜煒琴，劉水紅，胡奕

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

心肌梗死并發(fā)消化道出血在臨床工作中較常見，主要與阿司匹林、氯吡格雷及抗凝藥物的聯(lián)合使用有關(guān)，而消化道出血并發(fā)心肌梗死（AMI）則較為少見，這部分人群中如果有老年患者，消化道出血癥狀往往會掩蓋心肌梗死癥狀，容易延誤診斷；其次，一些診療操作如胃鏡檢查也可能會誘發(fā)心肌梗死?，F(xiàn)將本院2013-2017年在消化道出血診治過程中發(fā)生的3例急性心肌梗死病例報(bào)道如下。

1 病例介紹

例1，男，76歲，因“黑便3天”入院，既往無明確心血管疾病史。查體：貧血貌，心肺聽診無殊，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及。血常規(guī)：Hb70g/L；心電圖：竇性心律，未見明顯異常；胃鏡示胃潰瘍；入院后予吸氧、補(bǔ)液質(zhì)子泵抑制劑抑酸對癥支持治療。3天后患者大便顏色轉(zhuǎn)黃，血壓波動于80/50mmHg左右，自覺輕度胸悶，無明顯其他不適。心電監(jiān)護(hù)提示：心率由入院時(shí)80次/min左右增加至100次/分左右，復(fù)查心電圖提示：急性前間壁心肌梗死，檢測心肌損傷標(biāo)志物升高，轉(zhuǎn)心血管病房治療，后康復(fù)出院。

例2，男，64歲，因腹痛伴血便入住外科，既往有高血壓及高脂血癥病史。查體：心肺聽診無殊，腹部脹氣，左下腹輕壓痛，未及明顯腫塊。腸鏡：降乙結(jié)腸約15cm左右腸管腫脹、糜爛，小潰瘍形成，病變部位與周圍腸管分界清楚，考慮缺血性結(jié)腸炎。轉(zhuǎn)消化科，予活血、對癥治療癥狀好轉(zhuǎn)，血便消失。1周后患者突然感覺左肋下部疼痛伴腹脹，查體：腹軟無壓痛，腹部輕度脹氣。腹部立位片提示腸管輕度積氣。心電圖提示：急性下壁心肌梗死，檢測心肌損傷標(biāo)志物升高，轉(zhuǎn)心血管病房治療，后康復(fù)出院。

例3，女，76歲，系住院陪護(hù)。既往有高血壓、冠心病史，有服用阿司匹林藥物史及間歇性黑便史。陪護(hù)時(shí)感乏力、腹脹、納差，無胸悶、胸痛，要求經(jīng)管醫(yī)生開具胃鏡檢查。胃鏡檢查示：淺表性胃炎伴糜爛。檢查結(jié)束后即感胸悶并進(jìn)行性加重、面色蒼白，急診心電圖檢查提示：急性廣泛前壁心肌梗死，收住心內(nèi)科治療，檢測心肌損傷標(biāo)志物明顯升高，6小時(shí)后死亡。

2 討論

臨床上消化道出血并發(fā)AMI較少見，而相應(yīng)的國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道也較少。這類心肌梗死的特點(diǎn)多無胸痛等典型癥狀（本組3例均無典型胸痛表現(xiàn)），加上這類消化道出血一般量較大、病情較重，發(fā)病急，掩蓋心肌梗死的癥狀、體征，易延誤診斷。消化道出血并發(fā)AMI的機(jī)制可能是：（1）出血后血壓下降，血容量不足，反射性引起血中兒茶酚胺升高，導(dǎo)致血管痙攣[1]。另外，因血容量不足、血流減慢及血液粘滯度高，易出現(xiàn)心肌梗死[2]。（2）消化道出血后，血紅蛋白減少，血液攜氧能力下降，加重心肌缺氧，易出現(xiàn)心肌梗死或心衰等[3]。（3）交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，心率代償性加快，心肌需氧量增加，供需比例失調(diào)，加重心肌損傷；此外，交感系統(tǒng)激活引起冠脈收縮，冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。（4）消化道大出血后需要輸血治療也會加重心肌損壞。可能的原因是：儲存于血紅細(xì)胞內(nèi)的一氧化氮（NO）半衰期縮短，NO一旦耗竭后容易導(dǎo)致血管收縮，血小板聚集和氧傳送效能下降[4]；儲存于血紅細(xì)胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油減少，使紅細(xì)胞對氧的親和力增加，影響氧的釋放[5]；輸血的同時(shí)還輸入大量的炎性介質(zhì)或因子，使心肌缺血情況進(jìn)一步惡化[6]。（5）失血后，全身凝血系統(tǒng)被激活，促進(jìn)血栓形成。

有關(guān)胃鏡檢查過程中發(fā)生急性心肌梗死的情況，美國胃腸病學(xué)會統(tǒng)計(jì)211410例，發(fā)生心肌梗死4例（0.02‰）。引起心臟意外的原因有：（1）插鏡及胃部擴(kuò)張刺激迷走神經(jīng)；（2）檢查時(shí)合并低氧血癥，特別是原來合并缺血性心臟病的患者、慢性肺疾病及老年患者。有文獻(xiàn)回顧分析國內(nèi)胃鏡檢查誘發(fā)心血管意外事件9例，其中至少有6例合并患有高血壓冠心病。說明高血壓、冠心病仍是胃鏡檢查過程中發(fā)生心性猝死的主要基礎(chǔ)病因[7]。

在消化道出血的診治過程中，出血或由于診療操作如胃鏡檢查，均有可能導(dǎo)致AMI。因此，對于有消化道出血的老年患者，應(yīng)詳細(xì)了解病史，對既往有心腦血管病史或有潛在心腦血管疾病的患者，應(yīng)評估其發(fā)生AMI的危險(xiǎn)。國內(nèi)一項(xiàng)920例消化道出血并發(fā)24例AMI危險(xiǎn)因素分析提示：年齡≥70歲、有高血壓、冠心病、糖尿病及慢性腎炎病史、入院近期服用阿司匹林及Hb＜79.5g/L者，AMI發(fā)生率較高[8]。因此，需要對以上危險(xiǎn)因素加以評估，密切監(jiān)測心電圖、心肌損傷標(biāo)志物，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)AMI。有關(guān)內(nèi)鏡檢查誘發(fā)急性心肌梗死的文獻(xiàn)報(bào)道極少，故術(shù)前評估存在一定難度。臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視有心血管基礎(chǔ)疾病的患者，必要時(shí)行心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等檢查，遇到患者出現(xiàn)突發(fā)癥狀如胸痛、惡心、暈厥等情況須第一時(shí)間排除心肌梗死。

對于易并發(fā)AMI的高危人群，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎用止血藥和血管收縮藥物，盡量不用全身性止血劑，如無法避免使用應(yīng)在病情穩(wěn)定后及早停藥，并及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持Hb＞70g/L，對于急性冠脈綜合征者宜維持Hb＞80g/L，對于Hb＞70g/L的無活動性出血患者，復(fù)查心電圖提示心肌缺血較前無明顯改善時(shí)，需高度警惕AMI發(fā)生的可能。

消化道出血并發(fā)心肌梗死的治療比較棘手，因消化道出血需要補(bǔ)液、止血，必要時(shí)須輸血，而心肌梗死則需要抗凝、抗血小板聚集治療，兩者存在沖突。消化道大出血并發(fā)AMI，由于紅細(xì)胞丟失致機(jī)體攜氧能力下降，輸血可增加心肌氧合作用和避免輸液過量導(dǎo)致的心衰，故適當(dāng)輸血可防止心肌缺血并可增加心肌灌注，但輸血不宜過量，以血細(xì)胞比容達(dá)到30%為宜。必要時(shí)用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)變化，監(jiān)測病情及治療效果。