楊揚(yáng) 王其寶

（濟(jì)南市口腔醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250001）

1.齲病發(fā)展過程

目前普遍認(rèn)為，齲病的發(fā)生不是一個簡單的持續(xù)的脫礦過程，而是不斷脫礦和再礦化的動態(tài)變化的結(jié)果。鈣、磷不會丟失，而是會重新分布。Anderson[2]等認(rèn)為早期齲形成是多因素作用的結(jié)果，其中之一即菌斑釉質(zhì)界面的離子運(yùn)動。在齲損開始時，釉質(zhì)發(fā)生脫礦，釉質(zhì)中的鈣磷酸鹽不斷被溶解，并通過釉質(zhì)的表層的微小孔隙釋放出來。釉質(zhì)表層也有部分無機(jī)物溶解，但是釉質(zhì)表層中同時存在一定量的鈣、磷離子，當(dāng)釉質(zhì)表面液相中的鈣、磷離子濃度達(dá)到一定程度，變?yōu)檫^飽和狀態(tài)，就會沉積下來，使釉質(zhì)表面發(fā)生再礦化，這個過程使得釉質(zhì)表面形成一種動態(tài)平衡[3]。Tanaka等發(fā)現(xiàn)細(xì)菌產(chǎn)酸后，菌斑會隨即釋放一定量的鈣、磷和氟，使得釉質(zhì)表層中形成再礦化所必須的礦物質(zhì)超飽和液相環(huán)境。

2.早期釉質(zhì)齲的掃描電鏡觀察

利用掃描電鏡觀察早期釉質(zhì)齲再礦化前后的橫脆斷面可發(fā)現(xiàn)，相交于再礦化前分布規(guī)整的晶體結(jié)構(gòu)，礦化后晶體分布不規(guī)律，除了主體晶體方向較一致外，還有部分晶體方向出現(xiàn)偏轉(zhuǎn)，晶體大小也與主體晶體有所不同，原先的釉柱結(jié)構(gòu)也難以辨認(rèn)。這可能是由于再礦化并不只是單純的鈣鹽沉積，還包括鈣鹽的結(jié)晶及晶體的外延生長，合適的環(huán)境使釉質(zhì)深層脫礦而來的礦物鹽、菌斑液及唾液中過飽和的鈣離子、磷酸鹽不斷進(jìn)入釉質(zhì)表面，再加上表層原有的未被破壞的晶體，形成迥異于再礦化前的結(jié)構(gòu)。這些晶體的變化也反映了礦化過程中新礦物質(zhì)的沉積。

3.齲病的治療

對于早期釉質(zhì)齲損的治療方案通常分為非侵入性治療和侵入性治療。侵入性性治療指去除釉質(zhì)齲損部分的普通充填治療和微創(chuàng)治療；非侵入性治療包括氟化物治療及其他藥物的再礦化治療。

3.1 非侵入性治療

非侵入性治療最常見的是涂氟治療。在攝入糖后，牙菌斑會產(chǎn)生酸導(dǎo)致PH值下降，牙釉質(zhì)因此發(fā)生溶解。然而，如果有氟存在的話，牙釉質(zhì)表面液相的PH值不會低于4.5。這是因?yàn)樵诹u基磷灰石發(fā)生溶解的同時有氟磷灰石產(chǎn)生。最終的結(jié)果是釉質(zhì)溶解減少，羥基磷灰石溶解產(chǎn)生的鈣、磷重新生成氟磷灰石。這種現(xiàn)象并不能稱為再礦化，因?yàn)橹匦律傻姆谆沂c羥基磷灰石并不相同，而且生成的氟磷灰石會沉積在釉質(zhì)表層，而發(fā)生溶解的羥基磷灰石則位于釉質(zhì)的深部。當(dāng)pH降低時，氟降低釉質(zhì)脫礦質(zhì)作用的間接效應(yīng)補(bǔ)充了當(dāng)pH上升時其對再礦化作用的自然效應(yīng)，增強(qiáng)了存在于脫礦釉質(zhì)上的生物膜流體中的鈣和磷的再沉積。氟在減緩齲損的進(jìn)展方面非常有效。但也有研究表明涂氟治療并無法完全改變早期釉質(zhì)齲壞導(dǎo)致的白堊色病損。這是由于在進(jìn)行涂氟治療的時候病損表面的釉質(zhì)會首先發(fā)生再礦化，在表面形成硬化層，阻止了氟化物向病損深部的滲透，從而妨礙了深部病損的再礦化。

除了氟化物之外，在過去的50年中，研究人員已經(jīng)研究了多種藥物以促進(jìn)有益的脫礦病損的再礦化。這些制劑包括無定形磷酸鈣、木糖醇、中草藥、酪蛋白磷酸肽、納米羥基磷灰石、阿拉伯膠、可可豆、甘草、巴西綠蜂膠、茶葉和肉豆蔻。這些藥物減少早期牙齒損傷的能力仍然存在爭議，一些研究未能證明任何顯著的治療效果。因此，研究人員一直在尋求開發(fā)有用的再礦化劑。

3.2 侵入性治療

侵入性治療包括去除齲壞的充填治療和微創(chuàng)治療。充填治療在去除齲壞的過程中會去除過多的正常牙體組織，創(chuàng)傷相對較大，應(yīng)用局限。

微創(chuàng)治療通常指滲透樹脂治療。在咬合面上，窩溝封閉可以有效預(yù)防齲形成和病變進(jìn)展。甚至對已經(jīng)產(chǎn)生齲洞的齲損也可以起到減緩進(jìn)程的作用。將這種概念用于病損深層從而產(chǎn)生了滲透樹脂。與傳統(tǒng)的窩溝封閉相比，窩溝封閉是在在釉質(zhì)表面形成樹脂涂層，而齲齒滲透的目的是用特殊的低粘度樹脂穿透病損表面的微小孔隙，隨后使其硬化，阻塞和充填釉質(zhì)微孔。這樣，齲齒產(chǎn)生的酸擴(kuò)散進(jìn)入病損的途徑被堵塞，齲齒進(jìn)展減緩甚至被阻止。樹脂滲透技術(shù)產(chǎn)生的屏障在病損內(nèi)部，而傳統(tǒng)窩溝封閉產(chǎn)生的屏障在釉質(zhì)表面。

40年前，Davila等描述了樹脂滲入釉質(zhì)病變的表面微孔的能力。自那時以來，人們已經(jīng)在多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室研究中研究了粘接劑以及窩溝封閉劑對人造齲損病變的滲透和阻止作用。然而，粘接劑以及窩溝封閉劑并未對滲透性能進(jìn)行針對性優(yōu)化，因此在天然形成的齲損病變上其滲透性能較差。這是由于自然齲損的表層更厚、礦化程度更高。而滲透樹脂專門為其在毛細(xì)管中的滲透進(jìn)行了優(yōu)化，具有更好的滲透性能。尤其在利用酸蝕技術(shù)充分暴露病損表面微孔時，可以使得樹脂滲透樹脂滲透得更深。有研究表明，將滲透樹脂滲入早期齲損后，再將其置于高致齲環(huán)境中，滲透樹脂能夠有效地阻止齲損脫礦。而且滲透樹脂對于脫礦性釉質(zhì)白堊色病損有明顯的遮蓋效果，其即刻臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)涂氟治療。滲透樹脂能夠阻塞早期齲損表面的細(xì)小微孔，防止齲病的進(jìn)一步發(fā)展，對脫礦后的白堊色病損有很好的效果，同時治療簡單，無需磨除，患者也更能夠接受。但同時也有研究表明滲透樹脂有時只有部分深入病損，病損深部仍有孔隙，齲損會否因此有進(jìn)一步發(fā)展尚不明確。