吳杏起 黃桂忠

（1 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院 廣西 百色 533000）

（2 廣西百色市人民醫(yī)院 廣西 百色 533000）

目前我國(guó)的大部分醫(yī)院雖然對(duì)STEMI患者開(kāi)通綠色通道以爭(zhēng)取救治時(shí)間，由于行政區(qū)域劃分造成層層轉(zhuǎn)診等原因，仍然缺乏一套規(guī)范、統(tǒng)一、有效的真正意義的綠色通道救治流程，部分STEMI患者的救治時(shí)間被延遲。為了彌補(bǔ)這個(gè)缺陷，全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)始建立規(guī)范化的胸痛中心。胸痛中心通過(guò)多學(xué)科的合作，可對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行早期診斷、危險(xiǎn)分層及分類治療，達(dá)到提高救治效率、改善預(yù)后并節(jié)約醫(yī)療資源的目的。

1.STEMI的診斷及治療

急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infaretion，STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，導(dǎo)致相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血壞死。STEMI的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支管腔狹窄、心肌血供不足，并且側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦冠脈血供急劇減少或者中斷，心肌嚴(yán)重而持久急性缺血達(dá)20～30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。大量研究已證明，絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和形成管腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致管腔閉塞。少數(shù)粥樣斑塊內(nèi)出血或者血管持續(xù)痙攣，也可導(dǎo)致冠脈完全閉塞。

除了變異型心絞痛，當(dāng)心肌缺血導(dǎo)致心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域ST段抬高時(shí)，并伴有心肌壞死標(biāo)記物急劇升高，臨床上診斷為STEMI。因此臨床上簡(jiǎn)單、快速的診斷STEMI主要依靠臨床癥狀、心電圖及心肌壞死標(biāo)記物。

STEMI的治療原則是及時(shí)開(kāi)通閉塞血管，盡快恢復(fù)缺血心肌的血液灌注以挽救瀕死心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能。研究表明，STEMI最有效的治療為直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （primary percutaneous coronary intervention，PPCI）[1-2]。

2.建設(shè)胸痛中心的意義

雖然隨著國(guó)內(nèi)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）技術(shù)的發(fā)展和普及，STEMI患者接受急診PPCI的比例明顯升高。但是，我國(guó)急性ST段抬高心肌梗死的發(fā)病率和死亡率仍在逐年上升；在過(guò)去的10年里，STEMI患者的院內(nèi)死亡率未見(jiàn)明顯改善[3]。胸痛中心通過(guò)急診科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科、超聲室、介入室等多學(xué)科的緊密合作，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，從而提高胸痛的早期診斷和治療能力，減少誤診和漏診，避免治療不足或過(guò)度治療，以降低胸痛患者的死亡率、改善臨床預(yù)后。相關(guān)研究表明，胸痛中心有助于縮短STEMI的確診及再灌注治療時(shí)間，減少STEMI患者復(fù)診和再住院次數(shù)，減少不必要的檢查和治療費(fèi)用。

急性STEMI的最新診療指南中規(guī)定，PPCI要求首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）至球囊（Balloon） 擴(kuò)張時(shí)間（FMC-to-B）＜120 min、入門（Door）至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-to-B）＜90 min。但事實(shí)上，從不具備PPCI能力的基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至可行PPCI的胸痛中心，因?yàn)檩斔秃豌暯舆^(guò)程中的各種延誤，導(dǎo)致部分STEMI患者依然不能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)開(kāi)通冠脈血流，從而影響了治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。如何縮短FMC-to-B時(shí)間及D-to-B時(shí)間則是臨床醫(yī)生改善STEMI治療效果的關(guān)鍵。

3.胸痛中心應(yīng)用微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)救治STEMI患者的效果

3.1 胸痛中心應(yīng)用微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的一般流程。

微信（WeChat） 是我國(guó)目前主要的社交平臺(tái)，支持跨通信運(yùn)營(yíng)商、跨操作系統(tǒng)平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)可快速發(fā)送免費(fèi)語(yǔ)音短信、視頻、圖片和文字。因此可利用微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)將基層醫(yī)院和本地區(qū)胸痛中心結(jié)合起來(lái)，首診醫(yī)師或護(hù)士行床邊心電圖，通過(guò)微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)直接將心電圖及患者信息上傳，胸痛中心的心血管內(nèi)科醫(yī)師可以快速的診斷是否為STEMI患者，并分析該患者是否有行PPCI治療的指征，因此急診科醫(yī)師可直接轉(zhuǎn)送STEMI患者至胸痛中心進(jìn)行PPCI治療。利用微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)構(gòu)建區(qū)域性STEMI救治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，可以優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)和救治流程，從而縮短FMC-to-B時(shí)間及D-to-B時(shí)間，總體上縮短患者缺血再灌注時(shí)間[4]。

3.2 胸痛中心應(yīng)用微信平臺(tái)可以縮短FMC-to-B時(shí)間。

鄭若龍等人研究發(fā)現(xiàn)建立救治微信群后，F(xiàn)MC-to-B的時(shí)間縮短至100.8±20.9min，改善了STEMI的早期診斷及救治成功率，改善了STEMI的預(yù)后，減少了心血管事件的發(fā)生率[5]。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院建立基于微信群的STEMI網(wǎng)絡(luò)救治平臺(tái)，亦發(fā)現(xiàn)不具備PPCI能力的基層醫(yī)院應(yīng)用微信平臺(tái)后可以快速判斷STEMI患者是否需要轉(zhuǎn)診，明顯縮短了FMC-to-B時(shí)間，提高了救治效率[6]我國(guó)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院建立基于微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的STEMI急診介入救治系統(tǒng)，徐榮等人發(fā)現(xiàn)，建立微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可以顯著縮短急性ST段抬高性心肌梗死介入治療再灌注時(shí)間，顯著縮短FMC-to-B的時(shí)間，可縮短至70min[7]。陳新軍等人研究胸痛中心應(yīng)用微信網(wǎng)絡(luò)救治平臺(tái)后，有效縮短STEMI患者首診-球囊擴(kuò)張時(shí)間（62.3±13.8min），大大改善其預(yù)后，最終提高STEMI患者生存率[8]。

3.3 胸痛中心應(yīng)用微信平臺(tái)可以縮短D-to-B時(shí)間。

朱良楓等人發(fā)現(xiàn)嘉興市第一醫(yī)院借助“微信群”建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，縮短了D-to-B時(shí)間，可以明顯提高STEMI術(shù)前手續(xù)完成率、急診手術(shù)送達(dá)率及閉塞血管開(kāi)通率[9]。廣州軍區(qū)總醫(yī)院胸痛中心（CPC）建立的胸痛中心微信群模式比傳統(tǒng)導(dǎo)管室啟動(dòng)模式及在遠(yuǎn)程傳輸心電圖基礎(chǔ)上的一鍵式啟動(dòng)導(dǎo)管室模式更有利于縮短導(dǎo)管室激活時(shí)間，縮短D-to-B時(shí)間[10]。山西省心血管病醫(yī)院胸痛中心通過(guò)建立微信群，發(fā)現(xiàn)這種區(qū)域協(xié)同的STEMI救治網(wǎng)絡(luò)可以使更多STEMI患者有機(jī)會(huì)接受及時(shí)介入治療，縮短了D-to-B時(shí)間，從而使STEMI患者得到更有效的救治，并且降低了STEMI患者的病死率[11]。浙江省紹興第二醫(yī)院建立胸痛微信群，研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用微信群可縮短STEMI患者診斷及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，讓更多的STEMI患者得到PPCI治療，明顯縮短了D-to-B時(shí)間，對(duì)STEMI的救治具有十分重要的意義[12]。上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院建立胸痛中心，通過(guò)微信平臺(tái)實(shí)現(xiàn)院前啟動(dòng)可以明顯縮D-to-B時(shí)間（51.7±18.44min），提高D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率[13]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸痛中心，率先建成了重慶地區(qū)最大的基于手機(jī)微信群的急性胸痛區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)體系（醫(yī)護(hù)人員超過(guò)3000人），也極大縮短D-to-B時(shí)間，竟可縮短到＜40min[14-15]。

綜上所述，胸痛中心與微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的結(jié)合，明顯縮短了STEMI患者PPCI的FMC-to-B及D-to-B時(shí)間，從而顯著提高了STEMI的救治效果；并且與我國(guó)新醫(yī)改政策方向完全一致，有助于加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工與合作，統(tǒng)籌管理，形成胸痛急救合力，不斷提高工作效率、降低運(yùn)行成本、合理配置有限的衛(wèi)生資源，進(jìn)而加強(qiáng)對(duì)引起胸痛的常見(jiàn)心血管病的防治力度、降低疾病對(duì)人群的危害、減輕居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院的建設(shè)、加深對(duì)區(qū)域協(xié)同的理解、加強(qiáng)對(duì)同質(zhì)化診療的重視與推進(jìn)，值得在其他地區(qū)推廣應(yīng)用。