靳林上+張波濤

【摘要】目的探究顯露喉返神經(jīng)技術(shù)對(duì)困難甲狀腺手術(shù)患者的應(yīng)用價(jià)值。方法按照術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)將2014年12月～2016年10月診治的124例困難甲狀腺手術(shù)患者分為顯露組（73例）和非顯露組（51例），比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和引流時(shí)間等手術(shù)一般情況及是否產(chǎn)生術(shù)后喉返神經(jīng)損傷。結(jié)果顯露組手術(shù)時(shí)間長于非顯露組（P<0.001），兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后引流時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；顯露組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.74%（2/73），低于非顯露組的17.65%（9/51），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論顯露喉返神經(jīng)技術(shù)可明顯減少困難甲狀腺手術(shù)患者喉返神經(jīng)損傷，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；顯露；損傷

中圖分類號(hào)：R653文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.016

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application value of the exposure of recurrent laryngeal nerve in 124 patients with difficult thyroid surgery.MethodsAccording to intraoperative exposure of recurrent laryngeal nerve，124 cases of difficult thyroid surgery from December，2014 to October，2016 were divided into exposed group（73 cases）and non exposed group（51 cases）.General situation of operation like surgery time，peroperative bleeding，postoperative drainage，drainage time and postoperative recurrent laryngeal nerve injury of the two groups were compared.ResultsSurgery time of the exposed group was significantly longer than that of the non exposed group（P<0.001），the difference of peroperative bleeding，postoperative drainage and drainage time between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.Occurrence rate of recurrent laryngeal nerve injury in the exposed group was 2.74%（2/73），significantly lower than that（17.65%，9/51）in the non exposed group，difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionExposure of recurrent laryngeal nerve can significantly lower recurrent laryngeal nerve injury in patients with difficult thyroid surgery，which it is worthy of wide application.

【Key words】thyroid surgery；recurrent laryngeal nerve；exposure；injury

甲狀腺手術(shù)是臨床普外科常見的手術(shù)，而喉返神經(jīng)損傷是其中可能導(dǎo)致的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可使患者產(chǎn)生聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，呼吸困難甚至窒息而亡[1～2]。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈密切相關(guān)，如何在甲狀腺手術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)不受損傷一直是臨床研究重點(diǎn)[3]，相關(guān)研究報(bào)道較多，但對(duì)于巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌及二次甲狀腺手術(shù)等困難甲狀腺手術(shù)的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究旨在探究顯露喉返神經(jīng)技術(shù)在困難甲狀腺手術(shù)患者中的應(yīng)用。1資料與方法1.1一般資料收集2014年12月～2016年10月我院診治的124例困難甲狀腺手術(shù)患者的臨床病例，按照術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)將其分為顯露組73例和非顯露組51例。顯露組中男43例，女30例；年齡22～71歲，平均（41.3±8.3）歲；腺葉大部分切除51例，腺葉全切22例。非顯露組中男32例，女19例；年齡21～69歲，平均（40.9±8.9）歲；腺葉大部分切除34例，腺葉全切17例。兩組性別、年齡和手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺病灶最大直徑≥6 cm；胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；病灶位于甲狀腺下極和背側(cè)；甲狀腺癌；二次或多次甲狀腺手術(shù)；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者及嚴(yán)重精神疾病患者。

1.3手術(shù)方法兩組手術(shù)均采用全身麻醉。顯露組在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。使用血管鉗牽開頸闊肌，分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌前緣，切開筋膜拉開肌肉組織顯露頸深筋膜中層。根據(jù)不同患者實(shí)際情況選擇顯露喉返神經(jīng)的方法。①氣管食管溝法：游離患者甲狀腺后，切斷并結(jié)扎甲狀腺中靜脈，鈍性分離甲狀腺至食管氣管間溝，尋找并顯露喉返神經(jīng)后行甲狀腺切除術(shù)。②甲狀腺下動(dòng)脈法：游離患者甲狀腺后，切斷并結(jié)扎甲狀腺上極動(dòng)靜脈和中靜脈，鈍性分離甲狀腺至喉返神經(jīng)解剖三角區(qū)（氣管、甲狀腺下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈），尋找并顯露喉返神經(jīng)后行甲狀腺切除術(shù)。③甲狀軟骨下角法：游離患者甲狀腺后，切斷并結(jié)扎甲狀腺上極動(dòng)靜脈和中靜脈，鈍性分離甲狀腺至甲狀軟骨下角下方0.5～2.0 cm處尋找并顯露喉返神經(jīng)后行甲狀腺切除術(shù)。非顯露組處理患者甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)無須結(jié)扎動(dòng)脈主干，而是緊貼腺體，結(jié)扎并切斷患者甲狀腺下動(dòng)脈前后分支，避免損傷喉返神經(jīng)，保留甲狀腺背側(cè)，鉗夾法切除甲狀腺。endprint

1.4觀察指標(biāo)觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和引流時(shí)間等手術(shù)一般情況；排除全身麻醉插管導(dǎo)致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位影響后，若患者術(shù)后聲音嘶啞且喉鏡檢查有聲帶麻痹或運(yùn)動(dòng)障礙即可判定為喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)損傷患者發(fā)音及聲帶運(yùn)動(dòng)可在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常即為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，3個(gè)月后仍未恢復(fù)正常者即為永久性喉返神經(jīng)損傷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1手術(shù)一般情況比較顯露組手術(shù)時(shí)間長于非顯露組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后引流時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2喉返神經(jīng)損傷情況比較顯露組中術(shù)后喉返神經(jīng)損傷2例，且全部為暫時(shí)性損傷，無永久性損傷；非顯露組中術(shù)后喉返神經(jīng)損傷9例，其中暫時(shí)性損傷6例，永久性損傷3例。顯露組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.74%（2/73），低于非顯露組的17.65%（9/51），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.254，P=0.004）。3討論據(jù)報(bào)道，困難甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率高達(dá)10%以上，嚴(yán)重影響患者術(shù)后正常生活和生理功能[4]。雖然行甲狀腺手術(shù)切除時(shí)可以盡量保留“甲狀腺危險(xiǎn)區(qū)”，減少對(duì)喉返神經(jīng)造成的損傷，但過于巨大的甲狀腺包塊常常導(dǎo)致食管氣管溝內(nèi)側(cè)喉返神經(jīng)推移移位，切除甲狀腺側(cè)葉和清掃淋巴結(jié)時(shí)不可避免會(huì)涉及此危險(xiǎn)區(qū)域，損傷喉返神經(jīng)[5]。甲狀腺手術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)與患者喉返神經(jīng)損傷密切相關(guān)，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以有效保護(hù)喉返神經(jīng)不受損傷[6]。且由于個(gè)體的差異性和神經(jīng)變異等可能存在的異常情況，術(shù)中充分顯露喉返神經(jīng)可以使手術(shù)切除更加直觀徹底[7]。但同時(shí)還有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中充分顯露喉返神經(jīng)不僅延長了手術(shù)時(shí)間、增加了手術(shù)難度，且對(duì)喉返神經(jīng)的過度剝離也可能導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)牽拉，損傷喉返神經(jīng)[8]。因此，目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是否會(huì)造成喉返神經(jīng)損傷還存在一定爭議。

本研究結(jié)果顯示，顯露組手術(shù)時(shí)間顯著長于非顯露組，兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后引流時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明雖然在甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間變長，但對(duì)術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后引流時(shí)間等一般手術(shù)情況并無較大影響。顯露組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著低于非顯露組，且顯露組中僅有的2例喉返神經(jīng)損傷均為暫時(shí)性損傷，并無永久性喉返神經(jīng)患者，這與近年來相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符合[9～10]。究其原因：術(shù)者對(duì)甲狀腺解剖層次的不清晰和喉返神經(jīng)變異，術(shù)中出血多，盲目鉗夾止血；術(shù)者對(duì)甲狀腺與喉返神經(jīng)解剖關(guān)系了解不足，術(shù)中過度使用電刀，止血時(shí)造成熱傳導(dǎo)損傷，導(dǎo)致術(shù)后喉返神經(jīng)損傷；當(dāng)甲狀腺腫塊過大推移喉返神經(jīng)移位時(shí)，強(qiáng)行牽拉或過度分離導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷[11～12]。因此，甲狀腺手術(shù)操作要求較高，術(shù)者不僅要在術(shù)前充分了解甲狀腺與喉返神經(jīng)的解剖層次，根據(jù)不同的腫塊大小、位置等因素選擇合適的切入點(diǎn)顯露喉返神經(jīng)，而且在術(shù)中還要盡量降低術(shù)中出血量，選擇合適的電刀功率，避免過度牽拉神經(jīng)和神經(jīng)骨骼化[13]。

綜上所述，顯露喉返神經(jīng)技術(shù)能有效降低困難甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，術(shù)者術(shù)前充分了解甲狀腺與喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系，熟悉顯露喉返神經(jīng)技術(shù)對(duì)預(yù)防術(shù)后喉返神經(jīng)損傷具有重要意義。

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（收稿日期：2017-08-23修回日期：2017-10-14）

（編輯：梁明佩）endprint