潘含義+金明楊

【關鍵詞】人工授精；雙側輸卵管妊娠；手術

中圖分類號： R714.22文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.031

異位妊娠是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，發(fā)病率約為1/100，以輸卵管妊娠最為常見。我科診治人工授精后雙側輸卵管妊娠1例，報道如下。1病例介紹患者女，23歲，因“停經(jīng)51天，下腹痛2天”于2017年4月16日擬“異位妊娠”收治入院。既往2016年7月11～15日在南寧某醫(yī)院因“雙側輸卵管阻塞、原發(fā)性不孕癥”行宮腹腔探查術，術中行雙側輸卵管整形疏通術+宮腔鏡輸卵管插管通液術+盆腔粘連松解術+腸粘連松解術，術后7月13日予達菲林3.75 mg注射。2016年8月、11月及2017年2月分別給予促排卵治療。患者訴平素月經(jīng)周期30～34天，行經(jīng)3～4天，末次月經(jīng)2017年2月24日，3月11日、12日在南寧某醫(yī)院分別施行兩次人工授精術，4月3日自測尿HCG呈陽性，4月4日查血HCG 1400 mIU/ml，婦科B超未見異常，4月11日復查血HCG 7926.4 mIU/ml，孕酮大于300 ng/ml。4月14日突發(fā)撕裂狀下腹痛，否認有陰道流血、肉樣組織物排出。當日到靖西市人民醫(yī)院查婦科B超：子宮右上方及左側附件區(qū)混合回聲結節(jié)，考慮異位妊娠，建議住院治療，未采納。4月15日到我院就診，婦科B超提示：左附件混合性包塊（左卵巢外側探及一大小26 mm×19 mm×17 mm結節(jié)，內可見內徑約10 mm無回聲區(qū)，隱約可見類似卵黃囊結構）；右卵巢囊腫37 mm×32 mm×29 mm，盆腔積液43 mm×42 mm×18 mm；子宮內膜增厚（厚19 mm，宮內未見孕囊）。血HCG 26 771 mIU/ml，入院時BP：96/51 mmHg，無貧血貌，神清，心肺聽診未見異常；腹軟，下腹壓痛，無反跳痛；婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢通，宮頸光滑，舉痛（+），后穹隆稍飽滿，觸痛，子宮稍增大，活動尚可，有壓痛，雙附件增厚、壓痛。入院時查血生化、甲功、性激素、血尿常規(guī)、乙肝定量五項、輸血前檢查、心電圖、胸片等未見異常。因患者有生育要求，行腹腔鏡探查術，術中見盆腔部分大網(wǎng)膜與子宮后壁粘連，雙側輸卵管壺腹部均腫大約4 cm×3 cm，表面紫藍色，無破口，剖開均見新鮮絨毛組織，子宮及雙側卵巢未見明顯異常。行雙側輸卵管開窗取胚術及盆腔粘連松解術。術后第二天復查血HCG 11 490.0 mIU/ml。術后3天病理檢查回報：雙側輸卵管送檢組織中均見新鮮絨毛組織，診斷為雙側輸卵管妊娠?；颊咝g后4天腹部術口愈合良好并予辦理出院，出院后門診隨診查血HCG降至正常。2結果受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠（EP），習稱宮外孕。依受精卵在子宮體腔外種植部位不同可分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等。輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右，以壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次為峽部、傘部，而間質部妊娠較少見。由于多種因素的存在，異位妊娠呈增多趨勢，準確診斷與及時治療極其重要[1]。輸卵管妊娠病因多為輸卵管炎癥，此外還有輸卵管手術史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術、避孕失敗、生殖器腫瘤等原因。目前隨著醫(yī)療診斷技術的進步，對異位妊娠的診斷準確率明顯提高。異位妊娠患者典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血，破裂出血的患者會出現(xiàn)暈厥及休克?？蛇\用的輔助檢查手段包括血HCG及血孕酮水平、超聲檢查、診刮術、腹腔鏡探查、后穹窿穿刺等，其中血HCG及超聲檢查對異位妊娠的診斷作用舉足輕重。目前應用腹腔鏡手術治療異位妊娠已經(jīng)得到廣泛的認可[2]，值得在臨床中推廣應用。

輔助生殖技術（ART）為不孕癥患者帶來福音的同時，在一定程度上增加了EP的發(fā)生率，尤其是某些特殊類型的EP[3]。輸卵管妊娠單側多見，雙側少見。對于此例患者，既往診斷為原發(fā)性不孕癥，曾于2016年7月11日至15日在南寧某醫(yī)院因“雙側輸卵管阻塞、原發(fā)性不孕癥”行宮腹腔探查術，術中行雙側輸卵管整形疏通術+宮腔鏡輸卵管插管通液術+盆腔粘連松解術，患者末次月經(jīng)2017年2月24日，于3月11日及3月12日在南寧某醫(yī)院分別施行兩次人工授精術， 4月17日在我院確診為雙側輸卵管壺腹部妊娠。探討其發(fā)生原因，雙側輸卵管妊娠可以是在2個月經(jīng)周期內先后2次受孕，分別于兩側輸卵管內著床；也可以是同期受孕，2個胚胎分別于兩側輸卵管內著床。卵子受精形成受精卵的大致過程主要是獲能的精子與次級卵母細胞相遇于輸卵管并結合形成受精卵 ，一般受精發(fā)生在排卵后12小時內，整個受精過程約需24小時，一般僅施行一次人工授精。而該患者末次月經(jīng)2017年2月24日，距離確診雙側輸卵管妊娠日期較短，不構成2個月經(jīng)周期內先后2次受孕的可能。而患者于3月11日及12日連續(xù)2天施行人工授精術，于4月17日診斷為雙側輸卵管妊娠，在連續(xù)妊娠發(fā)生時間上吻合度很高，故患者兩次人工授精均授精成功，形成了兩個受精卵，又分別著床于雙側輸卵管壺腹部妊娠的可能性成立。雙側輸卵管妊娠的發(fā)生實屬罕見，目前隨著輔助生殖技術廣泛開展，其發(fā)生率不容忽視。因此在臨床診斷過程中，提高對雙側輸卵管妊娠發(fā)生的認識，對疑似患者須詳細詢問相關高危因素病史，譬如輔助生殖技術實施經(jīng)歷；超聲檢查過程中應該結合臨床病史仔細辨別，手術操作過程中必須常規(guī)探查雙側輸卵管，減少誤診及漏診的發(fā)生。其次，在輔助生殖技術實施過程中，應嚴格掌握人工授精技術的適應證，對輸卵管條件不好的患者，可選擇行腹腔鏡下雙側輸卵管結扎術后實施IVF-ET技術助孕，減少異位妊娠發(fā)生率。

參考文獻

[1] 盧丹.異位妊娠的診斷及治療進展研究[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（35）：37-39.

[2] 翦艷平.腹腔鏡與開腹手術治療異位妊娠的臨床療效對比[J].中外女性健康研究，2016（14）：65，72.

[3] 鐘蘭萍，武澤，馬艷萍. 雙側輸卵管同時妊娠1例及文獻復習[J].生殖與避孕，2016，36（10）：856-859.

（收稿日期：2017-07-06修回日期：2017-07-31）

（編輯：潘明志）endprint