陸小月， 羌燕， 李曉旭， 李莉

食管癌患者多存在營養(yǎng)不良，術(shù)后宜早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。空腸造瘺管和鼻空腸管是目前兩種常用的經(jīng)導管行腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，我們對江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科2013年1月至2016年12月住院156例食管癌根治術(shù)患者分別采用空腸造瘺和鼻空腸管治療，并進行臨床療效的比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象納入標準：①食管癌根治術(shù)后需使用腸內(nèi)營養(yǎng)；②成年人；③意識清楚，可理解并配合治療和護理；④簽署知情同意書。排除標準：①非胃腸道手術(shù)后；②意識障礙，無法配合治療和護理；③肝腎功能異常。共156例入組，入院后用信封法分為空腸造瘺組和鼻空腸管組?？漳c造瘺組88例，男67例，女21例；年齡(62.8±7.9)歲；食管上段癌11例，中段癌58例，下段癌19例。鼻空腸管組68例，男44例，女24例；年齡(63.4±6.6)歲；食管上段癌11例，中段癌42例，下段癌15例。本研究經(jīng)江蘇省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 置管方法

1.2.1 空腸造瘺組 在食管癌根治術(shù)完成吻合后，在屈氏韌帶下游20 cm空腸處，貼近腹壁處穿刺，采用福瑞可空腸造口裝置行空腸造瘺，術(shù)中避免形成空腸管銳角。在腹壁上縫合固定營養(yǎng)管后再用3M膠布在腹部皮膚上進行2次固定，并記錄置管深度，安裝好滴注管口。

1.2.2 鼻空腸管組 術(shù)前插液囊空腸導管(一種胃管和空腸導管組合管)，術(shù)中食管后壁吻合后，由巡回護士向液囊開口注入生理氯化鈉溶液3 ml，術(shù)者將鼻腸管和胃管分離，置入空腸至Treitz韌帶下游20 cm遠端，安裝好滴注管口后，記錄位置并將鼻腸管和胃管一起用3 M膠布固定于鼻翼和臉頰部。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)方法

術(shù)后第1天，30 ml/h靜脈滴注500 ml生理氯化鈉溶液，第2天改為30 ml/h靜脈滴注500 ml腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，如患者無不適，第3天50 ml/h靜脈滴注1 000 ml腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，第4天80 ml/h靜脈滴注1 500 ml腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，以后維持至患者恢復(fù)口服飲食后逐步減少腸內(nèi)營養(yǎng)量至出院。每天滴注腸內(nèi)營養(yǎng)前后均使用溫水50 ml沖洗管道以保持通暢, 并將每天所需10%氯化鉀50 ml加入腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)過程中如出現(xiàn)每天腹瀉2次及以上，則減慢滴速并應(yīng)用鹽酸洛哌丁胺膠囊 2 mg止瀉治療。如患者出現(xiàn)嚴重腹脹，則減慢滴速并按摩腹部促進腸蠕動，必要時應(yīng)用乳果糖口服溶液15 ml(10 g)通便治療。

1.4 暫停腸內(nèi)營養(yǎng)的指征

營養(yǎng)管滑脫；嚴重腹脹，患者無法耐受；營養(yǎng)液反流導致胃腸減壓管內(nèi)出現(xiàn)營養(yǎng)液；有乳糜漏可能；腹瀉次數(shù)超過6次/d，用藥無法緩解；營養(yǎng)管堵塞或折疊，無法疏通。

1.5 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后導管相關(guān)并發(fā)癥，包括營養(yǎng)管堵塞、脫出、打結(jié)、拔出困難等；兩組患者營養(yǎng)管留置時間；兩組患者腸道功能恢復(fù)情況(肛門排氣時間和排便時間)。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后置管并發(fā)癥和置管時間

空腸造瘺組患者意外脫管率、堵管率均低于鼻空腸管組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；平均置管時間長于鼻空腸管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 空腸造瘺組和鼻空腸管組術(shù)后意外脫管率、堵管率及置管時間比較

2.2 腸道功能恢復(fù)時間

空腸造瘺組患者肛門排氣時間、排便時間均短于鼻空腸管組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表2。

表2 空腸造瘺組和鼻空腸管組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間比較

3 討論

食管癌手術(shù)后患者有較長時間無法正常進食，營養(yǎng)支持必不可少。全腸外營養(yǎng)患者易導致胃腸黏膜萎縮，從而損害腸黏膜的天然屏障功能，甚至造成腸道菌群失調(diào)[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)可促進胃腸道激素分泌、膽囊收縮、胃腸蠕動，更貼近機體生理需求[3]，其不良反應(yīng)少，費用低，營養(yǎng)支持效果好，已逐漸取代腸外營養(yǎng)。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)還能減少血管穿刺次數(shù)，降低血源性導管相關(guān)感染的發(fā)生率。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)的支持方式有留置鼻空腸管和空腸造瘺置管術(shù)[3-4]?？漳c造瘺法置入營養(yǎng)管與鼻空腸營養(yǎng)管相比有明顯的優(yōu)勢，體現(xiàn)在：①留置時間較長。一般而言，食管癌根治術(shù)后患者需禁食5～7 d，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)長達10 d[5]。長期置鼻營養(yǎng)管會導致患者鼻黏膜糜爛壞死，咽部疼痛不適，吞咽困難，而空腸造瘺管法則避免了這些問題，患者易長期耐受，有利于術(shù)后后續(xù)放化療時的營養(yǎng)支持。本研究結(jié)果顯示，拔出胃管后空腸造瘺管組患者的舒適度優(yōu)于鼻空腸管組。鼻空腸管組的患者因鼻咽部不適感及心理壓力較大，難以堅持長期帶管，對后續(xù)治療帶來一定的阻礙。本組空腸造瘺組平均置管時間(21.85±4.73)d長于鼻空腸管組的(7.93±2.72)d(P<0.001)。②意外拔管率、脫管率低。因鼻空腸管用鼻貼固定皮膚表面，受皮膚分泌物影響鼻貼易松動，加之重力作用容易導致管道的滑脫，另患者會在不經(jīng)意間自行拔除管道。而空腸造瘺管法用絲線固定管道，不易脫落，患者易接受，不會引起身體明顯不適及不良心理反應(yīng)[6-8]。本組空腸造瘺管組意外脫管率和堵管率低于鼻空腸管組(P<0.05)。③腸道功能恢復(fù)時間更短。對于食管手術(shù)患者而言術(shù)后腸道功能恢復(fù)是康復(fù)的重要標志[9]，肛門排氣即表明腸道功能基本恢復(fù)，排便意味著腸道功能完全恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，空腸造瘺管法與鼻空腸法相比肛門排氣排便時間更短，胃腸功能恢復(fù)更快，從而有助于術(shù)后康復(fù)。

無論何種置管方式，在護理中，需密切關(guān)注導管固定、腸道功能、酸堿平衡及電解質(zhì)情況。注意事項：①加強巡視，妥善固定導管，保持通暢，防止導管滑脫、扭曲、受壓。②做好宣教，告知患者攜帶管道對疾病康復(fù)的重要性，給予人文關(guān)懷，減少患者心理負擔。③保持鼻黏膜的濕潤，用銀離子抗菌液濕潤鼻黏膜每天2次，預(yù)防黏膜感染及壓瘡。④做好標識，記錄初始長度，使用前需評估導管是否通暢，長度是否發(fā)生改變。⑤腸內(nèi)營養(yǎng)液需現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保存24 h，常溫下保存8 h，注意儲存環(huán)境適宜，防止營養(yǎng)液被細菌污染引起腹瀉。⑥灌注時使用輸液泵，由慢到快勻速滴注。使用加熱器維持溫度在38 ℃～40 ℃，以免溫度過高或過低引起腸道不適。腸內(nèi)營養(yǎng)灌注前后要用生理氯化鈉溶液或溫水沖洗導管至管壁通暢、潔凈，長時間滴注者需每4 h沖管1次，防止堵管。沖管時采用50 ml注射器，快慢交替脈沖式?jīng)_管[10-11]。如發(fā)生堵管，可用5 000 U/ml尿激酶2 ml，回抽后使用負壓將藥液注入管內(nèi)，經(jīng)2～3 h可溶栓成功[12-14]。⑦每4 h時檢查1次胃殘留量，若胃殘留量>150 ml則暫停灌注。⑧灌注中抬高床頭30～40度，以預(yù)防誤吸、反流，一旦發(fā)生誤吸需立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)滴注，使用吸痰或主動咳嗽等方式盡快排出誤吸液體，大量誤吸時需行氣管插管術(shù)并使用抗生素，預(yù)防吸入性肺炎[15]。⑨治療過程中觀察患者有無腹脹，如發(fā)生腹脹應(yīng)減慢滴速或暫停滴注，同時指導患者活動肢體，下床活動，順時針按摩腹部等方式促進腸道功能恢復(fù)。若出現(xiàn)腹瀉需及時用藥，使用固體藥物時，應(yīng)將藥物碾碎溶解于溫開水中注入管道內(nèi)。⑩嚴密監(jiān)測患者血糖、血脂、血電解質(zhì)及尿素氮，定期監(jiān)測肝腎功能、體重、24 h出入量、大小便狀況，若有異常及時處理。

[1] 曹彬, 史敏科, 張青海. 食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2010,17(6):347-349.

[2] 黃曉旭, 許力, 朱家勝, 等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].皖南醫(yī)學院學報,2013,(6):466-468.

[3] 管金梅, 劉春麗, 符卜樂,等. 食管癌術(shù)后患者早期經(jīng)空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)的安全護理[J].中國腫瘤外科雜志, 2013, 5 (6): 401-402.

[4] Aoyama T, Yoshikawa T, Shirai J, et al. Body weight loss after surgery is an independent risk factor for continuation of S-1 adjuvant chemotherapy for gastric cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2013,20(6):2000-2006.

[5] Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2006,(4):CD004080.

[6] 李姝.胃腫瘤術(shù)后經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護理[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(4):117-118.

[7] 賀利榮. 空腸造瘺管與鼻飼管在腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用中的比較[J].當代醫(yī)學,2012,18(13):48-49.

[8] 楊娟,黃楚,李林.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后空腸造瘺管營養(yǎng)支持90例效果觀察[J].齊魯護理雜志,2016,22(2):66-68.

[9] 王曉駿,劉雅恬,胡靜雯,等.食管癌合并糖尿病患者術(shù)后營養(yǎng)支持的臨床研究[J].中國腫瘤外科雜志, 2016,8 (6): 385-387.

[10] Ma L,Luo GY,Ren YF,et al.Concurrent chemoradiotherapy combined with enteral nutrition support: a radical treatment strategy for esophageal squamous cell carcinoma patients with malignant fistulae[J].Chin J Cancer,2017,36(1):8.

[11] 岳慶峰.食管癌病人手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)研究進展[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2016,23(2):120-123.

[12] Yang CW,Lin HH,Hsieh TY,et al.Palliative enteral feeding for patients with malignant esophageal obstruction: a retrospective study[J].BMC Palliat Care,2015,14:58.

[13] Wang G,Chen H,Liu J,et al. A comparison of postoperative early enteral nutrition with delayed enteral nutrition in patients with esophageal cancer[J].Nutrients,2015,7(6):4308-4317.

[14] Cong MH,Li SL,Cheng GW,et al. An Interdisciplinary Nutrition Support Team Improves Clinical and Hospitalized Outcomes of Esophageal Cancer Patients with Concurrent Chemoradiotherapy[J].Chin Med J,2015,128(22):3003-3007.

[15] Martin-Richard M,Díaz Beveridge R,Arrazubi V,et al.SEOM Clinical Guideline for the diagnosis and treatment of esophageal cancer (2016)[J].Clin Transl Oncol,2016,18(12):1179-1186.