聶孟良， 李銘， 楊萌， 袁念永

近年來隨著胃癌外科手術(shù)治療的廣泛開展，患者術(shù)后并發(fā)膽囊炎的報道逐漸增多，其發(fā)生與手術(shù)中迷走神經(jīng)肝膽支損傷、淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致血供不足、膽囊收縮素分泌不足等原因有關(guān)[1]。沛縣人民醫(yī)院2012年1月至2016年6月收治≥50歲并行手術(shù)治療的胃癌患者478例，術(shù)后154例(32%)發(fā)生膽囊炎。為臨床預(yù)防及減少胃癌術(shù)后膽囊炎并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)，現(xiàn)對本組患者術(shù)后膽囊炎發(fā)生的危險因素進行單因素和多因素回歸模型分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 共入組478例患者，男311例，女167例；年齡50～83歲，平均年齡71.3歲。478例患者術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理確診為胃癌。術(shù)前無膽囊疾病及膽囊切除術(shù)史，無心、肝、腎等重要臟器功能不全，無凝血功能障礙和血液系統(tǒng)疾病。術(shù)后有完整的檢查及隨訪資料。

1.2 研究方法 患者術(shù)后定期來院復(fù)診，出現(xiàn)以下臨床癥狀及體征結(jié)合彩超影像即確診為膽囊炎：右上腹痛，厭食，伴或不伴發(fā)熱，或Murphy征陽性；清晨空腹行彩超檢查顯示：膽囊增大，膽汁淤滯，膽囊壁粗糙，膽囊壁厚≥4.0 mm；膽囊息肉或膽囊結(jié)石形成；膽囊萎縮。將患者性別，年齡，體重指數(shù)(BMI)，吸煙史，合并糖尿病、高血壓，腫瘤家族史，腫瘤部位，手術(shù)方式，術(shù)中5、7、8、12組淋巴結(jié)清掃等項目作為觀察指標。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(n/%)表示，比較采用χ2檢驗；對導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生膽囊炎的危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

478例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均(20.17±3.25)個月。478例患者中154例發(fā)生膽囊炎，發(fā)生率為32%。發(fā)病時間：術(shù)后0～3個月發(fā)生54例，3～6個月發(fā)生75例，6～12個月發(fā)生23例，12～24個月發(fā)生2例。

對患者性別、年齡、BMI、吸煙史等12個變量(表1)進行單因素分析，結(jié)果顯示，BMI、吸煙史、術(shù)前合并糖尿病、手術(shù)方式、術(shù)中清掃第8組淋巴結(jié)、第12組淋巴結(jié)與胃癌手術(shù)后膽囊炎的發(fā)生存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 478例中老年胃癌患者術(shù)后發(fā)生膽囊炎的相關(guān)因素分析(n/%)

對BMI、吸煙史、術(shù)前合并糖尿病、手術(shù)方式、術(shù)中清掃第8組淋巴結(jié)、第12組淋巴結(jié)變量行l(wèi)ogistic多因素回歸分析(表2)，結(jié)果顯示，BMI、術(shù)中清掃第8組及第12組淋巴結(jié)這3個變量具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能是中老年胃癌患者外科手術(shù)后發(fā)生膽囊炎的獨立危險因素。

表2 478例中老年胃癌患者術(shù)后發(fā)生膽囊炎多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，50歲以上胃癌手術(shù)患者的比例逐年增加，胃癌術(shù)后發(fā)生膽囊炎的報道也日見增多[2-4]，但其發(fā)生機制尚不明確。

迷走神經(jīng)肝膽支是膽囊的運動神經(jīng)，使膽囊保持正常的緊張狀態(tài)。胃癌根治術(shù)使胃全部或部分被切除，胃分泌功能下降，膽囊收縮素、胃泌素及促胰酶素等分泌減少，膽囊收縮無力，引起膽汁淤積[5]。術(shù)中在對賁門周圍淋巴結(jié)清掃時容易切斷迷走神經(jīng)干，損傷膽囊周圍神經(jīng)叢；在清掃第8、12組淋巴結(jié)時，為使肝十二指腸韌帶“骨骼化”，易損傷支配膽囊、膽總管及Oddi括約肌的迷走神經(jīng)肝膽支，降低膽囊收縮和膽總管及Oddi括約肌功能，影響膽汁分泌和排出；術(shù)后膽囊周圍粘連，膽囊收縮功能不足，膽汁排出受阻，膽汁淤滯[3-4，6-7]，這些均可能是導(dǎo)致患者術(shù)后膽囊炎發(fā)生率增高的原因。同時，清掃第8、12組淋巴結(jié)時若膽囊動脈分支受損，可造成膽囊壁缺血、膽囊供血不足，膽囊功能減退，膽汁淤滯，引發(fā)膽囊炎等膽囊疾病。本組資料顯示，清掃第8組、第12組淋巴結(jié)是胃癌術(shù)后發(fā)生膽囊炎的獨立危險因素(P<0.05)。因此，為預(yù)防術(shù)后膽囊炎的發(fā)生，在胃癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)時需注意保護迷走神經(jīng)肝膽支，避免損傷。

當前，物質(zhì)生活水平提高，超重及肥胖人群的數(shù)量在增多，有研究報道膽囊疾病的發(fā)生與體質(zhì)量指數(shù)有關(guān)[8]。本組資料結(jié)果顯示，BMI≥27.0的患者，術(shù)后發(fā)生膽囊炎的概率更大(P<0.05)，并且為獨立危險因素。因此，胃癌患者術(shù)后應(yīng)少食多餐，盡量維持胃腸生理功能，同時可預(yù)防性服用利膽類藥物，促進膽囊收縮，減少膽汁淤積，降低膽囊炎膽石癥的發(fā)生。對于肥胖或需行廣泛淋巴結(jié)清掃的胃癌患者，術(shù)中無法保證迷走神經(jīng)肝膽支不被損傷時，可在術(shù)前充分與患者及患者家屬溝通，建議同時行預(yù)防性膽囊切除術(shù)[9]。

綜上所述，中老年胃癌患者外科手術(shù)后發(fā)生膽囊炎的風(fēng)險因素包括術(shù)中8、12組淋巴結(jié)清掃及患者BMI等，術(shù)中在清掃淋巴結(jié)時需精細操作，注意保留迷走神經(jīng)肝膽支。

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