子宮瘢痕妊娠的中西醫(yī)結(jié)合治療

耿 堅(jiān)，陸孟瑩，姚明榮，黃學(xué)菁，張安君

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 200021）

子宮瘢痕妊娠如處理不當(dāng)，可造成子宮破裂、大出血而危及生命。經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)，在藥物殺胚的同時(shí)，還可降低子宮破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。筆者開展中西醫(yī)結(jié)合介入治療，嘗試灌注中藥制劑——欖香烯注射液，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2017年3月我院收治的瘢痕妊娠患者15例，年齡22～44歲，平均31歲。患者均有剖宮產(chǎn)史，其中剖宮產(chǎn)1次12例，2次3例。孕5～12周，平均7.2周。陰道少量出血13例，藥流或清宮術(shù)失敗5例。所有患者均經(jīng)超聲檢查明確孕囊著床于剖宮產(chǎn)后切口處。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均明顯升高。

1.2 治療方法 患者平躺于DSA檢查床，腹股溝區(qū)消毒、鋪巾、局麻后，以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘。插入導(dǎo)絲、5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管或Cobra2導(dǎo)管，將導(dǎo)管插至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈并造影，超選擇性插管至左側(cè)子宮動(dòng)脈并造影，區(qū)域灌注欖香烯9～18 mL，明膠海綿碎粒（直徑1 mm）或明膠海綿粉（顆粒直徑 300～700 μm）與欖香烯 2～4 mL、利多卡因2 mL、生理鹽水、對(duì)比劑混合栓塞子宮動(dòng)脈，后用明膠海綿條補(bǔ)充栓塞，撤導(dǎo)管再次行左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，以證實(shí)子宮動(dòng)脈中遠(yuǎn)段及分支消失。向近端推送導(dǎo)管，使導(dǎo)管成襻，下拉導(dǎo)管至右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，依次完成造影、超選擇性插管至右側(cè)子宮動(dòng)脈、藥物灌注、栓塞、再次造影等介入操作。拔除導(dǎo)管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘，穿刺部位壓迫止血、加壓包扎。

2 結(jié)果

介入治療3d內(nèi)連續(xù)檢測(cè)血β-HCG。13例β-HCG下降＞50%，2例β-HCG下降≤50%。患者介入治療前、后行超聲檢查。15例介入治療前孕囊距子宮漿膜面1～3 mm，平均3 mm；10例介入治療后孕囊距子宮漿膜面5～15 mm，平均10 mm；1例介入治療后孕囊消失而無(wú)法測(cè)量。所有患者介入治療后當(dāng)天均有輕微腹痛，2例術(shù)后1～2 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0℃，未經(jīng)處理癥狀自行消失。1例術(shù)后8 h發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)皮下血腫，再次壓迫止血、加壓包扎，24 h后局部熱敷，皮下血腫逐漸消散。10例介入術(shù)后4周內(nèi)行超聲引導(dǎo)或?qū)m腔鏡清宮術(shù)，術(shù)中出血均＜20 mL，清宮術(shù)的吸出物經(jīng)病理檢查，以變性、壞死的胎盤絨毛組織為主。介入術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，未出現(xiàn)子宮破裂、大出血情況，月經(jīng)周期均恢復(fù)。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是一種少見(jiàn)的異位妊娠，近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)的增多，其發(fā)病率也有所上升。該病的治療原則是及時(shí)終止妊娠，以預(yù)防子宮破裂、大出血的發(fā)生［1］。胚胎的血供主要來(lái)源于子宮動(dòng)脈，因此子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)是目前臨床較常用的治療方法，在區(qū)域灌注甲氨蝶呤（MTX）等藥物后，以明膠海綿碎粒和明膠海綿條暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈血供，達(dá)到藥物殺胚及栓塞，造成胚胎缺血、缺氧、壞死的治療效果，同時(shí)降低了子宮破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，避免了絕大部分患者的子宮切除手術(shù)。介入術(shù)后常結(jié)合超聲引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡清宮術(shù)［2］，徹底清除著床于子宮切口瘢痕處的胚胎組織。

動(dòng)脈灌注藥物除MTX外，也有學(xué)者應(yīng)用氟尿嘧啶（5-FU）灌注的報(bào)道［3］。MTX 和 5-FU 均為作用于細(xì)胞S期的藥物，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的繁殖，阻止胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)，加速胚胎死亡，從而達(dá)到藥物殺胚的效果。筆者在介入治療中嘗試以中藥溫莪術(shù)的提取物欖香烯代替MTX，取得了較好的臨床效果。

中藥莪術(shù)的主要成分是莪術(shù)油，而欖香烯是從莪術(shù)油中提取出來(lái)的。欖香烯是一種萜烯類化合物，含α、β、γ欖香烯，其中主要成分是β欖香烯，可作用于細(xì)胞S期的調(diào)控點(diǎn)，抑制DNA、RNA、蛋白質(zhì)合成，誘發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡。莪術(shù)油、欖香烯作為油性中藥制劑，其油脂顆?？芍苯铀ㄈ?、2級(jí)小動(dòng)脈，栓塞效果更明顯。這在原發(fā)性肝癌、前列腺增生等疾病的介入治療和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中都得到了證明［4-5］。

莪術(shù)及其提取物在相關(guān)領(lǐng)域的藥理學(xué)研究表明：其有抗早孕、抗著床、對(duì)抗內(nèi)源性黃體酮的作用；可造成斑馬魚胚胎發(fā)育畸形，降低胚胎孵化率；促使蛻膜退變、絨毛壞死；對(duì)子宮肌電具有明顯興奮作用，產(chǎn)生周期性宮縮［6-8］。莪術(shù)及其制劑可通過(guò)口服中藥復(fù)方［9］、宮腔內(nèi)注射和陰道內(nèi)栓劑終止妊娠。

總之，中藥莪術(shù)具有行氣破血、散結(jié)止痛之功效，是妊娠期禁用品。莪術(shù)提取物欖香烯，保留了上述功效，而瘢痕妊娠屬中醫(yī)“癥瘕”范疇，其病證多為氣滯血瘀，當(dāng)以活血化瘀、消癥散結(jié)治之。欖香烯的區(qū)域灌注起到行氣破血、散結(jié)止痛的作用，符合中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)思想，同時(shí)還豐富了治療的途徑。本研究表明，欖香烯用于子宮瘢痕妊娠的介入治療，可造成胎盤絨毛變性、壞死，達(dá)到治療目的。