董 帥 ，賈镕澤 ，王 青 ，于德新 ，王 芳

（1.山東省腫瘤醫(yī)院影像科，山東 濟(jì)南 250117；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250012）

卵巢腫瘤根據(jù)來(lái)源分為上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。卵巢癌占婦科惡性腫瘤的 23%［1］，居?jì)D科惡性腫瘤的第 3 位［2］，居女性惡性腫瘤死亡原因的第5位［3］。由于癥狀隱匿，初診時(shí)，2/3的卵巢癌為Ⅲ或Ⅳ期［4］，5 年生存率僅為 42.9%［5］。 隨著年齡和分期的增加，卵巢癌的發(fā)病率和死亡率增加，5年存活率為45%［6］。大多卵巢癌診斷時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處或廣泛轉(zhuǎn)移，因此早期、正確診斷尤為重要。臨床檢查和CA125水平檢出卵巢癌的敏感性低于50%。超聲檢出卵巢癌敏感，但特異性相對(duì)較低，導(dǎo)致許多良性病變行不必要的外科手術(shù)。CT可獲取薄層圖像，行圖像后處理，為卵巢腫瘤的定性及指導(dǎo)外科治療提供重要信息［7］。本文旨在分析CT診斷良惡性卵巢病變的準(zhǔn)確度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析山東大學(xué)齊魯醫(yī)院和山東省腫瘤醫(yī)院2014年9月至2018年2月收治的232例經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為卵巢腫瘤及腫瘤樣病變患者的CT圖像，年齡9～82歲，平均（53.41±13.7）歲。惡性病變162例，包括漿液性囊腺癌133例（12例觀察到乳頭狀結(jié)構(gòu)），黏液性囊腺癌7例，黏液、漿液混合性腺癌1例，透明細(xì)胞腺癌6例，子宮內(nèi)膜樣癌4例，粒層細(xì)胞瘤2例，癌肉瘤2例，淋巴瘤2例，卵巢卵黃囊瘤1例，小細(xì)胞癌1例，移行細(xì)胞癌1例，惡性苗勒氏管腫瘤1例，惡性畸胎瘤1例。良性病變70例，包括漿液性囊腺瘤13例（2例觀察到乳頭狀結(jié)構(gòu)），黏液囊腺瘤16例，Brenner瘤2例，Brenner瘤伴黏液性囊腺瘤1例，纖維瘤3例，纖維卵泡膜細(xì)胞瘤14例，畸胎瘤19例，卵巢甲狀腺腫2例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 256層CT掃描儀，掃描范圍從膈肌到恥骨聯(lián)合，120 kV，200mAs，層厚、層距均為5mm。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射優(yōu)維顯（300 mgI/mL）90 mL，流率 3.0 mL/s。注射對(duì)比劑后30、70 s行動(dòng)脈期、靜脈期掃描。

1.3 圖像分析 由觀察者A（9年工作經(jīng)驗(yàn)）、B（15年工作經(jīng)驗(yàn)）分別獨(dú)立閱讀CT圖像，得出各自診斷結(jié)論。病變定位依據(jù)：病變位于子宮側(cè)方，與子宮圓韌帶關(guān)系密切或卵巢血管進(jìn)入病變，從而確定來(lái)源于卵巢。CT判斷良惡性病變的參考標(biāo)準(zhǔn)：良性病變多為單側(cè)發(fā)病，較小，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，以囊性密度為主，囊壁及分隔薄、厚薄均勻，常無(wú)腹、盆腔積液及腹膜結(jié)節(jié)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。惡性病變多為雙側(cè)發(fā)病，較大，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，以囊實(shí)性或?qū)嵭詾橹?，囊壁或分隔厚薄不均，多有壁結(jié)節(jié)，多伴腹、盆腔積液、腹膜結(jié)節(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。良惡性判斷還應(yīng)結(jié)合患者年齡、臨床癥狀及腫瘤標(biāo)志物水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)算分類變量（良性和惡性）的頻率和百分比、連續(xù)變量（年齡）的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差；計(jì)算敏感度、特異度、95%可信區(qū)間（CI）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度；使用Kappa分析計(jì)算觀察者之間的一致性，以及CT診斷與病理學(xué)結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

組織病理學(xué)證實(shí)232例中，162例（69.8%）惡性，70例（30.2%）良性。觀察者A診斷158例（68.1%）惡性，74例（31.9%）良性。觀察者B診斷160例（69.0%）惡性，72例（31.0%）良性。

觀察者A診斷結(jié)果為：真陽(yáng)性149例，假陽(yáng)性9例，真陰性61例和假陰性13例。觀察者B診斷結(jié)果為：真陽(yáng)性153例，假陽(yáng)性7例，真陰性63例和假陰性9例。觀察者A診斷假陽(yáng)性9例，其中4例纖維瘤（圖1）或纖維卵泡膜細(xì)胞瘤、3例漿液或黏液性囊腺瘤、1例卵巢甲狀腺腫（圖2）及1例子宮內(nèi)膜異位囊腫（圖3）診斷為惡性腫瘤。其中7例被觀察者B診斷為惡性腫瘤。觀察者A診斷假陰性13例，術(shù)后病理證實(shí)為惡性腫瘤，其中8例為漿液性囊腺癌，1例黏液性囊腺癌，1例透明細(xì)胞癌，1例小細(xì)胞癌，2例分化差的粒層細(xì)胞瘤。其中9例被觀察者診斷為良性腫瘤（圖4）。觀察者A和B的CT診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確度見(jiàn)表1。觀察者間CT診斷的一致性為優(yōu)（K=0.933）。對(duì)于2位觀察者，CT與組織病理學(xué)間的K值分別為0.779和 0.838。

表1 觀察者A和B的CT診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度（%）

圖1 女，57歲，卵巢纖維瘤 圖1a，1b 分別為CT平掃、增強(qiáng)掃描靜脈期，顯示盆腔軟組織腫塊，密度欠均勻，與左側(cè)附件相延續(xù)，增強(qiáng)掃描呈中度欠均勻強(qiáng)化，盆腔積液。CT診斷為卵巢惡性腫瘤 圖2 女，64歲，卵巢甲狀腺腫 圖2a，2b 分別為CT平掃、增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，顯示左側(cè)附件區(qū)軟組織腫塊，密度不均勻，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化。CT診斷為卵巢癌 圖3 女，43歲，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 圖3a，3b 分別為CT平掃、增強(qiáng)掃描靜脈期，顯示盆腔混雜密度腫塊，高密度成分位于重力依賴部位，增強(qiáng)掃描纖維囊壁強(qiáng)化較明顯。CT診斷為卵巢癌 圖4 女，39歲，卵巢透明細(xì)胞腺癌 圖4a，4b 分別為平掃、增強(qiáng)掃描靜脈期，顯示右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，實(shí)性為主，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分輕度中度欠均勻強(qiáng)化。CT診斷為良性腫瘤

3 討論

卵巢惡性腫瘤臨床癥狀出現(xiàn)晚，且無(wú)特異性，多數(shù)患者因腹部腫塊或腹痛超聲檢查發(fā)現(xiàn)［8-9］。確定卵巢腫瘤的良惡性有利于制訂治療方案，診斷主要基于實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查［10-11］。CT能夠檢出病變，鑒別良惡性，評(píng)估病變范圍和有無(wú)轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)［12］報(bào)道CT鑒別卵巢腫塊的敏感度和特異度為81.0%和87.0%；鑒別附件腫塊良惡性的敏感度和特異度達(dá)90.5%和93.7%［12］。本研究中，觀察者A采用CT診斷的敏感度和特異度分別為92.0%和87.1%，觀察者B為94.4%和90.0%。CT與組織病理學(xué)間的一致性及2位觀察者間CT診斷的一致性為優(yōu)。

CT成像速度快，能夠同時(shí)評(píng)估附件和腹部，顯示附件腫塊特征的能力大大提高。各向同性的圖像能夠獲取高分辨的多平面和3D重組圖像，幫助病變定位，直觀顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。薄層和高的分辨力能夠顯示腫塊內(nèi)部的細(xì)節(jié)和特征，從而準(zhǔn)確鑒別良惡性病變。CT能夠發(fā)現(xiàn)腹水、腹膜侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增加了診斷惡性病變的依據(jù)［13］，對(duì)病變分期及制訂手術(shù)方案起重要作用。本研究中良性病變多為囊性，囊壁或間隔薄，較均勻，少見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化不明顯或僅囊壁及間隔強(qiáng)化。而惡性病變形態(tài)不規(guī)則，多以囊實(shí)性或?qū)嵭詾橹?，密度不均勻，?jiàn)不規(guī)則壁結(jié)節(jié)或突起，增強(qiáng)掃描多明顯不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)腹盆腔積液、腹膜種植及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。病變較大時(shí)，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，僅靠物理位置，難以正確判斷病變來(lái)源，增強(qiáng)掃描薄層及MPR圖像顯示卵巢動(dòng)靜脈增粗并進(jìn)入病變，從而確定為卵巢來(lái)源，對(duì)合并扭轉(zhuǎn)病變的定位尤其有價(jià)值，本研究2位觀察者通過(guò)此種方法正確定位病變。

卵巢腫塊分類復(fù)雜，CT表現(xiàn)多樣。然而，一些腫瘤具有特定的影像特征，熟練掌握這些特征有助于作出診斷：①成熟囊性畸胎瘤可見(jiàn)脂肪、鈣化、漂浮的毛發(fā)及脂肪液平。②纖維瘤多為實(shí)性，平掃密度略低，增強(qiáng)掃描呈輕度緩慢強(qiáng)化。③漿液性囊腺瘤多為單房；而漿液性囊腺癌多為雙側(cè)、多房，病變相對(duì)較小，可見(jiàn)實(shí)性成分，沙礫體樣鈣化及腹膜種植多見(jiàn)。④黏液性囊腺瘤多為囊性，病變較大、多房；而黏液性囊腺癌表現(xiàn)為大的多發(fā)囊性腫塊，類似彩色玻璃樣。本研究中，觀察者A和觀察者B的診斷準(zhǔn)確度分別為 90.5%和 93.1%，與文獻(xiàn)［12，14］報(bào)道一致。觀察者A診斷假陽(yáng)性9例，假陰性13例。觀察者B診斷假陽(yáng)性7例，假陰性9例。導(dǎo)致假陽(yáng)性診斷的原因包括：病變較大；成分復(fù)雜、密度不均；出現(xiàn)腹、盆腔積液。假陰性診斷的原因包括：病變較小，6例直徑＜4 cm，診斷為良性；病變以囊性為主或表現(xiàn)為單純性囊腫，僅內(nèi)部分隔；未充分結(jié)合臨床信息，低估其他伴隨影像表現(xiàn)的診斷價(jià)值，如病變內(nèi)部小的壁結(jié)節(jié)、內(nèi)部分隔不光滑，有強(qiáng)化、腹膜結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)略大及少量腹盆腔積液等。

本研究分析了觀察者間的一致性，而以往研究［11，15］未分析。本研究的不足：為回顧性研究，存在選擇偏倚；僅分析CT的診斷準(zhǔn)確度和價(jià)值，未與MRI進(jìn)行比較研究；由2位觀察者評(píng)估圖像，難以代表放射科醫(yī)師的總體診斷水準(zhǔn)。