姜世敏，李文歌

（1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730；2.中日友好醫(yī)院 腎病科，北京 100029）

國內(nèi)及國外研究均顯示，糖尿病的發(fā)病率正在逐年呈大幅度地增長[1～3]。我們知道，糖尿病帶來的危險是整體性的，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變，這是20～74 歲人群失明的首要原因。此外，還有卒中、心血管疾病等，糖尿病患者的心血管死亡率和卒中較正常人群增加2～4 倍[4]。糖尿病性周圍神經(jīng)病變同樣危險很大，它是非外傷性遠(yuǎn)端截肢的主要原因。

而糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是大部分國家導(dǎo)致終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的首要原因[5]，由于DN 呈慢性進(jìn)展，患者需終生定期來醫(yī)院進(jìn)行治療，同時，由于其并發(fā)癥較多[6]，更需要多學(xué)科聯(lián)合制定診療方案。糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease，DKD）包括單純DN，非糖尿病腎病（non-diabetic renal disease，NDRD），以及DN 合并NDRD，腎活檢病理檢查是區(qū)分上述3 種疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，我們基于腎活檢病理診斷的DN 臨床隊列，根據(jù)診療經(jīng)驗、多學(xué)科聯(lián)合會診，在強(qiáng)化血糖、血壓、血脂管理和腎臟疾病治療的基礎(chǔ)上，針對患者可能出現(xiàn)的心腦血管并發(fā)癥、周圍神經(jīng)病變和眼底病變進(jìn)行篩查，并制定診療計劃從而進(jìn)行防治，提出DN 多學(xué)科管理臨床路徑，從而對DN 及其并發(fā)癥實現(xiàn)規(guī)范化治療和一體化管理。

1 DN 多學(xué)科管理適用對象

腎活檢病理診斷DN 患者。

2 成立DN 多學(xué)科聯(lián)合門診及專病診療單元

2.1 DN 多學(xué)科聯(lián)合門診

DN 多學(xué)科聯(lián)合門診，是以腎病科治療為主，同時聯(lián)合內(nèi)分泌代謝科、心臟科、神經(jīng)科和眼科等多學(xué)科專家組成協(xié)作組，聯(lián)合診治，在治療腎臟病和控制血糖的基礎(chǔ)上，制定合理的臨床用藥及生活管理方案，有效防治心腦血管并發(fā)癥、周圍神經(jīng)病變、眼底病變等?；颊邟? 個聯(lián)合門診號，能夠看腎病科、內(nèi)分泌代謝科、心臟科、神經(jīng)科和眼科等5 位專家，腎病科是聯(lián)合門診組長，設(shè)有1 名門診就醫(yī)助理，負(fù)責(zé)聯(lián)系聯(lián)合門診的其他專業(yè)醫(yī)生，每個專業(yè)有3名副高職以上的醫(yī)生。

2.2 DN 專病診療單元

（1）設(shè)立獨立床位，考慮到DN 患者的并發(fā)癥較多，神經(jīng)系統(tǒng)損害重，心血管突發(fā)事件多，往往合并足部壞疽，所以應(yīng)設(shè)立易于搶救患者和觀察患者病情的床位；（2）設(shè)定DN 專病醫(yī)生，專病專治，同時在心臟科、神經(jīng)科、眼科、內(nèi)分泌代謝科等多學(xué)科設(shè)立專病醫(yī)生，定期在DN 專病診療單元進(jìn)行聯(lián)合查房、聯(lián)合會診；（3）培訓(xùn)DN 專病護(hù)士、專病護(hù)工、康復(fù)師等，和專病醫(yī)生共同組成綜合化管理團(tuán)隊；（4）DN 專病診療單元中，不僅要進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診療，同時要進(jìn)行康復(fù)治療和健康教育等。

3 進(jìn)入DN 多學(xué)科管理的標(biāo)準(zhǔn)

（1）主診斷必須為腎活檢病理診斷DN，有或無多器官的糖尿病并發(fā)癥。（2）若患者同時具有除外糖尿病及其并發(fā)癥以外的診斷，患者在DN 多學(xué)科管理期間不需要特殊處理也不影響DN 多學(xué)科管理的實施時，可以進(jìn)入多學(xué)科管理的臨床路徑。

4 診療流程

4.1 首診

所有的DN 患者初次至醫(yī)院就診時，建議首先至DN多學(xué)科聯(lián)合門診就診，評估患者的一般狀況： 如精神、睡眠、飲食，身高、體重、血壓等。同時，全面評估糖尿病及其并發(fā)癥，可能需要完善的相關(guān)檢查或記錄的病史包括：

（1）DN：關(guān)注DN 的確診時間，記錄腎穿刺DN 病理分期，行尿常規(guī)、尿微量白蛋白測定、24h 尿蛋白定量、血肌酐、血清白蛋白等常規(guī)化驗，同時行雙腎血流動態(tài)顯像（ECT）檢查；（2）糖尿?。宏P(guān)注糖尿病的確診時間，糖化血紅蛋白測定；（3）糖尿病周圍神經(jīng)病變：明確有無糖尿病周圍神經(jīng)病變及確診時間，對可能存在的病變行周圍神經(jīng)感覺纖維測定、肌電圖等檢查；（4）糖尿病大血管病變：明確有無糖尿病大血管病變及確診時間，對可能存在的病變完善心梗五項、心電圖、頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頭顱MRI、磁敏感MRI、頭顱CT、超聲心動圖、冠狀動脈造影等檢查，記錄既往冠狀動脈血管再通情況（經(jīng)皮冠狀動脈支架植入或心臟搭橋手術(shù)），有無冠心病、腦出血、腦梗塞等病史。（5）糖尿病視網(wǎng)膜病變：常規(guī)行裂隙燈眼底檢查。

根據(jù)上述相關(guān)檢查及病史，以腎病科治療為主，同時聯(lián)合內(nèi)分泌代謝病科、心臟科、神經(jīng)科、眼科等多學(xué)科專家組成的協(xié)作組聯(lián)合診治，在腎臟疾病治療和強(qiáng)化血糖、血壓和血脂管理的基礎(chǔ)上，制定合理的臨床用藥及生活管理方案，有效防治DN 患者的心腦血管并發(fā)癥、周圍神經(jīng)病變、眼底病變等。

4.2 每2～3 個月進(jìn)行1 次聯(lián)合門診隨訪

完善血常規(guī)、尿常規(guī)、24h 尿蛋白定量、肝腎功能、血脂、HbA1c 等常規(guī)檢查，主要關(guān)注的指標(biāo)有：（1）DN：尿常規(guī)、24h 尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐；（2）其他糖尿病并發(fā)癥：是否發(fā)生心肌梗死、心絞痛；是否行冠狀動脈血運重建（心臟支架植入或心臟搭橋等）；是否發(fā)生腦出血、腦梗塞；是否發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。

DN 專病醫(yī)生動態(tài)觀察和記錄各項臨床相關(guān)指標(biāo)變化趨勢，聯(lián)合協(xié)作組內(nèi)的心臟科、內(nèi)分泌代謝科、神經(jīng)科及眼科等各學(xué)科，根據(jù)隨訪情況對患者用藥方案進(jìn)行調(diào)整、優(yōu)化并記錄。

4.3 每6 個月在DN 專病診療單元進(jìn)行院內(nèi)規(guī)律治療

住院期間需要監(jiān)測血糖（三餐前2h、三餐后2h、睡前及夜間等不同時間點），完善血常規(guī)、尿常規(guī)、24h 尿蛋白定量、生化全項、HbA1c、心臟超聲、眼底照相、TCD 等常規(guī)檢查，由腎病科專病醫(yī)生、內(nèi)分泌科代謝科專病醫(yī)生、心臟科專病醫(yī)生、神經(jīng)科專病醫(yī)生及眼科專病醫(yī)生等各自對患者的糖尿病及并發(fā)癥情況進(jìn)行評估，針對患者可能出現(xiàn)的心腦血管病變、周圍神經(jīng)病變和眼底病變等進(jìn)行相應(yīng)篩查，最終聯(lián)合制定醫(yī)囑。

我國有1 億多的糖尿病患者，DN 則是我國未來ESRD 的首要病因。而糖尿病又是全身性疾病，糖尿病的微血管病變和大血管病變的發(fā)生率將隨之增加，同時，DN 的并發(fā)癥較多，更需要多學(xué)科一體化管理。因此，建立DN 多學(xué)科管理臨床路徑，成立以腎病科為主，由內(nèi)分泌代謝科、心臟科、神經(jīng)科和眼科等學(xué)科專家組成的DN 多學(xué)科協(xié)作防治組，建立聯(lián)合門診和多學(xué)科會診機(jī)制，將有助于更好地延緩DN 的進(jìn)展及防治并發(fā)癥。