王艷，劉銀萍，馬培志

(河南省人民醫(yī)院，鄭州市450001)

1 抗菌藥物合理應(yīng)用

患者1，女，48歲，以“間斷腹脹、燒心1年余”為主訴入院，診斷為直腸病變，于無痛電子腸鏡下超聲檢查，行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）并送病理提示炎性病變。術(shù)前醫(yī)囑給予左氧氟沙星氯化鈉針[100ml:0.3g]0.6g靜脈點(diǎn)滴，1/日，預(yù)防感染。術(shù)后連用5天，至患者出院。臨床藥師審核醫(yī)囑后認(rèn)為該用藥不合理。依據(jù)《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，ESD術(shù)一般不推薦預(yù)防使用抗菌藥物，如為感染高危切除（大面積切除，術(shù)中穿孔等）建議用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，一般選用一二代頭孢菌素，臨床藥師分析認(rèn)為該患者為中年女性，無基礎(chǔ)疾病，無感染高危因素，不具備預(yù)防感染用藥指征。另一方面預(yù)防感染藥物選擇不適宜，用藥選擇主要是品種的選擇，我國大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。因此臨床藥師建議醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把控抗菌藥物臨床應(yīng)用指征。

患者2，男，38歲，以“腹脹、腹痛3天，加重1天”為主訴入院，3天前暴飲后出現(xiàn)腹脹、腹痛，伴惡心、嘔吐，伴反酸、燒心，無嘔血、黑便，無發(fā)熱，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥支持治療，效果差。1天前腹脹、腹痛加重，伴惡心、燒心明顯，至內(nèi)黃縣第二人民醫(yī)院查血常規(guī)、CRP、CT等檢查，診斷為“急性胰腺炎”，給予禁食水、抗感染、抑酸、補(bǔ)充營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，效果不佳。為進(jìn)一步診治來我院，門診以“急性胰腺炎”為診斷收治我院。入院查體：腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹壁緊張有壓痛，無反跳痛，腹部無包塊。入院當(dāng)天（2/12）急診查尿淀粉酶：1745U/L。2月18日復(fù)查腹部CT示1.考慮急性壞死性胰腺炎；腹腔內(nèi)滲出較老片稍增多（2/12）2.膽囊炎可能 3.腹腔積液 4.肝頂部小囊腫 5.雙肺底條索影，雙側(cè)胸膜局部增厚2，左側(cè)少量胸腔積液。醫(yī)生給予醫(yī)囑2/12-2/13，左氧氟沙星氯化鈉針[100ml:0.3g]0.6g靜脈點(diǎn)滴，1/日。2/13-2/16，亞胺培南西司他丁鈉0.5g靜脈點(diǎn)滴，每6小時(shí)一次。2/19-2/23，比阿培南針[300mg]0.3g靜脈點(diǎn)滴，每6小時(shí)一次。臨床藥師通過查閱相關(guān)資料分析抗菌藥物應(yīng)用的合理性。首先在急性胰腺炎治療中可分為治療性應(yīng)用抗生素和預(yù)防性應(yīng)用抗生素2大類，預(yù)防性應(yīng)用指在患者無臨床感染證據(jù)時(shí)對(duì)其使用抗生素，以期預(yù)防胰源性感染的發(fā)生，而治療性應(yīng)用指對(duì)已經(jīng)發(fā)生感染的患者應(yīng)用抗生素治療[1]?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障的藥物。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌。療程為7～14天，特殊情況下可延長應(yīng)用時(shí)間[2]。臨床藥師分析該患者用藥認(rèn)為：首先該患者首選左氧氟沙星氯化鈉針經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療不合理，一是左氧氟沙星耐藥率高，而且不能覆蓋厭氧菌。緊接著選擇亞胺培南西司他丁鈉治療3天后停藥，停藥后2天復(fù)查CT并無好轉(zhuǎn)，說明使用亞胺培南西司他丁鈉的療程不夠，以至于CT結(jié)果出來后又使用比阿培南繼續(xù)治療，整個(gè)抗感染治療過程中選擇抗菌藥物的種類和療程都是不合理的[3]。

2 關(guān)注藥物不良反應(yīng)

患者3，女，67歲5月前無明顯誘因出現(xiàn)燒心，夜間為著，無反酸，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，無胸悶、胸痛，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，考慮“胃炎”，給予奧美拉唑等藥物（具體不詳）口服治療，上述癥狀緩解不明顯。一月前因燒心等不適就診于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，行心臟支架置入術(shù)及消化道造影后，診斷“胃炎、冠心病”，給予對(duì)癥治療后，上述癥狀仍反復(fù)。半月前出現(xiàn)反酸、陣發(fā)性上腹隱痛，持續(xù)約半小時(shí)至2小時(shí)，伴惡心、嘔吐，嘔吐為少量為胃內(nèi)容物，伴胸骨后燒灼感、食欲下降，今為進(jìn)一步診治來我院，門診以“胸痛待查”為診斷收入院。腹部彩超示：膽囊壁膽固醇結(jié)晶并毛糙。醫(yī)囑給予抗酸藥磷酸鋁凝膠20mg口服，3/日，使用后患者大便干結(jié)，臨床藥師分析磷酸鋁凝膠可引起便秘，建議給予足量的水并同時(shí)服用緩瀉劑，優(yōu)先選用容積型緩瀉藥乳果糖15ml口服，2/日[4]。臨床藥師交代患者使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)腹瀉，若劑量過高，可能出現(xiàn)腹痛或腹瀉，乳果糖引起的腹瀉可引起電解質(zhì)紊亂，若出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并立即停藥。服藥1天后患者大便干結(jié)無好轉(zhuǎn)，加大乳果糖用量，改15ml口服，2/日為15ml口服，3/日。3天后患者一般情況可，便秘狀態(tài)仍無改善，遂增加一次劑量的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散3袋，溶于350ml水中。臨時(shí)一次，緩慢服用至通便。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)腹瀉、陣發(fā)性腹痛，若出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，應(yīng)立即停藥?；颊叻煤笠话闱闆r良好，便秘改善。

3 注意配伍禁忌

患者4，男，48歲，以惡心、嘔血2小時(shí)為主訴入院，臨床診斷為急性消化道出血，醫(yī)囑給予促肝細(xì)胞生長素針[2ml:30μg]120μg，靜脈點(diǎn)滴，溶媒為0.9%氯化鈉注射液100ml。臨床藥師進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)判定存在配伍禁忌，促肝細(xì)胞生長素注射液說明書配伍要求，一般選擇10%葡萄糖注射液作為溶媒，而且本品可引起過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)，臨床使用應(yīng)單獨(dú)給藥；需合并其他藥物時(shí)，應(yīng)分別滴注，且兩組給藥之間需沖管。

患者5，女，54歲，以雙下肢水腫2月余為主訴入院，診斷為1.自身免疫性肝炎，2.肝硬化失代償期。醫(yī)囑給予多烯磷脂酰膽堿注射液697.5mg靜脈點(diǎn)滴，1/日，溶媒為0.9%氯化鈉溶液，臨床藥師發(fā)現(xiàn)及時(shí)提醒主管大夫多烯磷脂酰膽堿注射液溶媒只能選用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋，嚴(yán)禁電解質(zhì)溶液（生理鹽水、林格溶液）稀釋。

4 討論

臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的重要一員，通過積極參與臨床藥物治療實(shí)踐，進(jìn)行處方分析，用藥干預(yù)，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，用藥教育等，減少用藥錯(cuò)誤及藥物濫用，促進(jìn)臨床合理用藥，充分發(fā)揮臨床藥師應(yīng)有的作用。此外，臨床藥師通過自身專業(yè)能力的提高，積極與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，不斷學(xué)習(xí)，共同服務(wù)于臨床，為患者安全、合理用藥保駕護(hù)航。