鄒冰 陳桂才 吳裕翠

（南寧市婦幼保健院耳鼻咽喉科 廣西 南寧 530011）

耳真菌病是真菌侵入耳部生長(zhǎng)繁殖引起的病變，近年來(lái)，嬰幼兒耳真菌病的發(fā)病率越來(lái)越高，文獻(xiàn)上的耳真菌病的報(bào)道多集中在成人，少有嬰幼兒耳真菌病的報(bào)道。為更進(jìn)一步提高對(duì)嬰幼兒耳真菌病的認(rèn)識(shí)， 復(fù)習(xí)近年有關(guān)文獻(xiàn)， 對(duì)其病因、癥狀、體征，診斷、治療，預(yù)防等方面作一綜述。

1.病因

耳真菌病為耳道皮膚因真菌感染所致的慢性或亞急性炎癥，常延及鼓膜，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)中耳鼓室、內(nèi)耳、甚至顱內(nèi)的感染，導(dǎo)致深部的真菌感染。此病多發(fā)生在溫暖潮濕的熱帶及亞熱帶地區(qū)。因其利于真菌的生長(zhǎng)繁殖。真菌廣泛存在于空氣中，健康人外耳道內(nèi)也可有部分分離出真菌[1]。真菌為一種條件致病菌，在一定的濕度，溫度，氧濃度和有機(jī)物的環(huán)境中容易生長(zhǎng)。而外耳道的溫度，濕度，PH值，局部蛋白質(zhì)，碳水化合物等均有利于真菌繁殖[2]。在成人，主要是長(zhǎng)期挖耳習(xí)慣引起的外耳道表皮損傷，或游泳和洗浴時(shí)將含有真菌的水帶入外耳道內(nèi)，因氣候潮濕導(dǎo)致外耳道濕潤(rùn)，免疫力低，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、廣譜抗生素使用易導(dǎo)致真菌感染發(fā)生或使用糖皮質(zhì)激素[3-5]上述因素都可致耳道真菌病發(fā)生。引起嬰幼兒外耳道真菌病發(fā)病的因素較多，主要原因是：（1）由于嬰幼兒皮膚菲薄、皮脂腺發(fā)育不完善、免疫機(jī)制差以及抵抗力低下，母乳喂養(yǎng)時(shí)吐奶，嬰兒游泳致耳內(nèi)進(jìn)水等原因引起[6]等原因，容易患淺部真菌?。唬?）嬰幼兒全身變態(tài)反應(yīng)性疾病隨年齡增加而變化，皮膚變態(tài)反應(yīng)如濕疹最早出現(xiàn)，時(shí)間大概1歲左右，面部，耳廓濕疹可蔓延致耳道.使用藥物等抗過(guò)敏性物質(zhì)刺激易致菌群失調(diào)；（3）急性中耳炎后耳內(nèi)潮濕且局部應(yīng)用抗生素藥液導(dǎo)致破壞細(xì)菌與真菌的生態(tài)平衡；（4）嬰幼兒耳道狹小，塌陷，進(jìn)水后不容易排出且皮膚嬌嫩，搔抓或家長(zhǎng)以棉簽撓耳等均可致耳道上皮損傷，有病理性滲出致真菌繼發(fā)。

真菌是一群數(shù)目十分龐大的屬于真核細(xì)胞群的生物。目前已知能引起人類機(jī)會(huì)性感染的真菌病原菌約400余種，而又只有不足100種可稱為常見(jiàn)醫(yī)學(xué)真菌。嬰幼兒耳真菌病的常見(jiàn)致病真菌為曲霉菌屬及念珠菌屬，竇訓(xùn)武等報(bào)道125例嬰幼兒耳真菌病，有118例為白色念珠菌感染，7例為絲狀霉菌感染[7]。

2.癥狀

嬰幼兒因其不能語(yǔ)言表達(dá)，常表現(xiàn)為患兒抓耳、搖頭，耳廓，耳道口皮膚有搔抓痕跡，甚至出血。外耳道有分泌物外溢或干痂或見(jiàn)耳道潮濕。若合并細(xì)菌感染則耳痛，表現(xiàn)為耳部觸痛明顯，家長(zhǎng)常聞及患兒耳有異味，

3.體征

嬰幼兒耳真菌病臨床檢查體征多樣。相當(dāng)多的患兒同時(shí)合并有耳廓，面部的濕疹，濕疹表現(xiàn)為彌漫性皮疹，有潮紅，滲出液等。曲霉菌可分為土曲霉菌，黃曲霉菌，黑曲霉菌，未分曲霉菌。曲真菌性外耳道炎外耳道可見(jiàn)深部有密集的黑色煤渣樣團(tuán)塊或黃色卷筒狀皮屑樣物、灰黃色糊狀物或或絮狀似耵聹樣分泌物等，外耳道皮膚均充血，少數(shù)有糜爛，鼓膜均增厚，無(wú)穿孔。念珠菌性真菌外耳道炎常見(jiàn)白色豆渣樣分泌物或奶酪樣黏稠液體，白色絨毛狀、苔狀物，外耳道充血，鼓膜無(wú)腫脹及穿孔[8]。合并細(xì)菌感染常伴有臭味，部分呈糊狀堵積至鼓膜前，清除分泌物后見(jiàn)外耳道皮膚充血，腫脹，糜爛[9]。

4.診斷

根據(jù)外耳道所見(jiàn)，診斷多無(wú)困難。臨床中容易被誤診為嬰兒濕疹或痱子，外耳道炎等，確診則需要：（1）取分泌物標(biāo)本作涂片檢查或取耳道組織作病理標(biāo)本檢查：（2）作真菌培養(yǎng)檢查；（3）血清學(xué)檢查和皮膚實(shí)驗(yàn)；（4）放射免疫熒光測(cè)試；（5）聚合酶聯(lián)式反應(yīng)。最常用也最可靠的是耳道分泌物直接涂片與真菌培養(yǎng)。而放射免疫熒光測(cè)試和聚合酶聯(lián)式反應(yīng)對(duì)于一些涂片及真菌培養(yǎng)皆為陰性結(jié)果的病例可以檢測(cè)出微量的真菌DNA或RNA成分，有助于耳真菌病的診斷[10]。

皮膚念珠菌病是由念珠菌屬引起的皮膚淺表念珠菌感染，白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌等，這5種菌種致病占念珠菌病中92%，我國(guó)皮膚念珠菌病最主要致病菌為白念珠菌，目前，全球范圍內(nèi)白念珠菌感染率有所下降，其感染人群主要為18歲內(nèi)青少年[11-12]。兒童皮膚念珠菌病，其發(fā)病以新生兒、嬰幼兒為主，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率降低。兒童皮膚念珠菌病可能與白介素-12受體β1(IL-12 Rβ1)缺失相關(guān)，體內(nèi)缺乏IL-12Rβ1者易患皮膚、黏膜念珠菌病，具有頑固性且復(fù)發(fā)性更高[13]。此種表現(xiàn)與嬰幼兒外耳道濕疹、細(xì)菌性外耳道炎以及中耳炎的癥狀及體征較為相似，且嬰幼兒表達(dá)能力相對(duì)較差，難以獲取足夠的病史特點(diǎn)，因此極易誤診。對(duì)于久治不愈的外耳道炎或者中耳炎，要警惕真菌性外耳道炎的可能。

5.鑒別診斷

濕疹結(jié)痂多位于外耳道皮膚表面，滲液多呈漿液性水樣，病變不波及鼓膜，皮質(zhì)激素軟膏治療效果快而明顯。細(xì)菌性外耳道炎的分泌物可以稠厚，膿性分泌物，外耳道都有觸痛，皮膚充血，略腫脹?？股刂委熡行?。

6.治療

兒童感染淺部真菌病在病原學(xué)、臨床表現(xiàn)及治療上均與成人有所區(qū)別。耳真菌病屬于淺部真菌感染。嬰幼兒的耳真菌病的治療相對(duì)比較單一，以局部用藥為主，用藥前常用3%雙氧水或者滅菌生理鹽水清洗外耳道，棉簽拭干，再應(yīng)用抗真菌藥，合并有其他部位真菌感染則需要一同治療。對(duì)外耳道的局部處理很重要。用3%雙氧水清洗外耳道，并用負(fù)壓吸引器吸引能較好地去除分泌物，在診斷上有助于了解病變范圍，有無(wú)鼓膜穿孔。清除分泌物，大量減少菌絲和孢子，有利藥物吸收，促進(jìn)愈合常用藥有局部外用。局部藥物有（1）4%硼酸酒精、2%水楊酸酒精滴耳。雖有止癢、防腐、抑制真菌生長(zhǎng)以及溶解皮膚角質(zhì)的作用，但其抗真菌的效果相對(duì)較弱，并且部分患兒滴耳后會(huì)出現(xiàn)明顯的灼痛感而不能堅(jiān)持用藥；（2）曲安奈德益康唑乳膏、酮康唑乳膏、達(dá)克寧霜涂耳。由于嬰幼兒外耳道狹小塌陷，家長(zhǎng)很難把藥膏均勻的噴涂于外耳道各部位，固態(tài)乳膏根本達(dá)不到外耳道深處、鼓環(huán)周?chē)肮哪ど希字轮虏【鷼埩?，遇合適時(shí)機(jī)即導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此需要醫(yī)師在耳內(nèi)鏡下將藥膏涂抹至病變部位。對(duì)于合并外耳道皮膚充血腫脹者應(yīng)使用含有抗真菌藥物、低中效糖皮質(zhì)激素甚至抗細(xì)菌藥物的復(fù)方制劑，如曲安奈德益康唑乳膏等[14]；（3）耳部疾病局部治療可選擇水溶性藥物，可作用于耳部各部位[15]。氟康唑注射液是一種新型高效雙三唑類抗真菌藥，抗菌譜廣，對(duì)各類真菌有效，尤其對(duì)念珠菌、隱球菌療效較好。其作用機(jī)制是抑制真菌細(xì)胞膜合成的關(guān)鍵酶(麥角固醇合成酶)，使麥角甾醇合成受阻，破壞真菌的完整性，抑制其生長(zhǎng)繁殖[16]。（4）真菌偏好微酸環(huán)境，碳酸氫鈉滴耳液作為堿性溶液能改變外耳道內(nèi)微環(huán)境，抑制真菌的生長(zhǎng)繁殖[17]；（5）微波治療能促進(jìn)血運(yùn)，促進(jìn)局部藥物吸收，保持外耳道干燥，減少滲出。理療3次無(wú)明顯滲出者可以減少局部滴藥。（6）較多的患兒為細(xì)菌，真菌的混合感染，建議不使用抗生素，使用抗真菌藥物治療。

7.預(yù)防

防治再感染也是兒童淺部真菌病治療的重要內(nèi)容。兒童淺部真菌病的復(fù)發(fā)和再感染往往與兒童生活密切接觸者（父母、保母、家庭成員）患淺部真菌病密切相關(guān)。近年來(lái)隨著家長(zhǎng)的重視，很多嬰幼兒因喜歡“抓耳撓腮”而由家長(zhǎng)帶至耳鼻咽喉科就診。嬰幼兒因急性中耳炎或外耳道濕疹及近年來(lái)興起的嬰兒游泳等導(dǎo)致耳道潮濕等因素至抗生素，皮質(zhì)激素應(yīng)用使耳真菌病發(fā)生率也越來(lái)越多。而因?yàn)榭股?，皮質(zhì)激素等應(yīng)用，亦給耳道的條件致病菌如真菌的感染創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。保持兒童皮膚清潔衛(wèi)生和干燥，徹底預(yù)防和治療兒童密切接觸者淺部真菌病是防止兒童淺部真菌病復(fù)發(fā)與再感染的重要內(nèi)容。