王浙烽 陳小群

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

85例頸動脈重度狹窄患者，狹窄均大于70%，其中男77例，女8例；年齡49～89歲，其中腦梗塞23例，TIA3例，狹窄程度70%～99%。全部患者均成功釋放支架，其中2例出現(xiàn)明顯心率下降，6例出現(xiàn)明顯血壓下降，5例同時出現(xiàn)明顯心率、血壓下降，1例出現(xiàn)急性血栓形成，及時對癥治療后順利完成手術，術后患者恢復良好。

1.2 治療方法

對患者進行局部麻醉，全過程心電監(jiān)護，用Seldinger技術穿刺所選股動脈，置入動脈鞘后，通過導絲的導引將導管置入，對頸動脈進行造影，評估狹窄程度，將保護傘釋放至狹窄段遠端，然后對狹窄段進行適度擴張，選擇型號適合的支架植入，最后進行造影評價效果。

2.護理

2.1 術前護理

很多患者進入介入室后會有緊張焦慮的表現(xiàn)，對于手術缺乏相應的了解，也擔心術中的疼痛情況，而術中會植入金屬支架，患者對此會有一定的顧慮，所以護理人員應該向患者介紹環(huán)境，手術過程和注意事項，做好疼痛評估，與患者進行交流，使其放松心情消除顧慮，防止血壓過高。

2.2 術中配合

2.2.1 給予患者平臥位，頭圈固定頭部，使其雙手伸直放于兩側(cè)并擋板保護防止墜床。心電監(jiān)護，雙鼻導管吸氧，開通靜脈通路以便術中給藥。術中全程關注加壓袋的壓力變化與液體是否足夠，嚴禁有氣體進入，液體不足時隨時更換。

2.2.2 控制患者血壓在合適范圍，保持收縮壓在100～110mmHg,患者術中如果血壓過高，會造成急性腦出血等并發(fā)癥，而且由于術中要定時給以肝素進行抗凝治療，所以一旦出現(xiàn)腦出血，并發(fā)癥都會比較嚴重，甚至威脅患者生命。如患者出現(xiàn)血壓過高，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。

2.2.3 備好所需的急救藥物與手術耗材。密切關注患者的心率、血壓、意識，如有明顯變化，立即提醒醫(yī)生，特別是在進行球囊擴張狹窄段和支架釋放時，需提高血壓的監(jiān)測頻率。最重要的是觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，及時處理。為防止血栓形成術中常規(guī)使用肝素，首次使用按照600單位/千克體重，之后每小時給予1000單位肝素。

2.3 術中并發(fā)癥的觀察與護理

（1）心率與血壓的明顯下降 多發(fā)生在球囊擴張或支架植入時，反應程度各有差異，這兩者也是發(fā)生最多的并發(fā)癥。在進行球囊擴張與支架置入時嚴密觀察患者的心率與血壓，提高心電監(jiān)護中對血壓的監(jiān)測頻率，若出現(xiàn)心率減慢、血壓下降明顯立即提醒手術醫(yī)生，可以遵醫(yī)囑給予0.5～1mg阿托品提高心率，多巴胺、阿拉明升高血壓。而當術中發(fā)生血壓嚴重下降，甚至低血壓休克時，應高度警惕是否有過敏反應發(fā)生，若有則給予抗休克治療。本組共出現(xiàn)2例較明顯的心動過緩，6例發(fā)生較明顯的低血壓，5例同時出現(xiàn)心動過緩與低血壓，在患者生命體征發(fā)生明顯改變后立即通知手術醫(yī)生，給予相應處理后患者癥狀緩解，順利完成手術，患者術后無不適主訴。

（2）腦缺血 在進行球囊擴張時，會使腦血流量減少，發(fā)生腦缺血危象，主要表現(xiàn)為一過性黑蒙、呼吸困難等癥狀，因此，操作醫(yī)生會在此時詢問患者感受，如有癥狀則立即停止擴張，囑咐患者用力咳嗽并加大吸氧量。

（3）腦血管痙攣 由于頻繁操作刺激到血管壁，從而誘發(fā)腦血管痙攣，其主要表現(xiàn)為打呵欠、一過性意識喪失、嗜睡等。對此，在手術開始時，遵醫(yī)囑給予患者尼莫地平注射液靜脈微泵泵入，用以預防腦血管痙攣的發(fā)生。在手術中，常與患者進行交流，詢問有無不適主訴，由于術中常規(guī)使用尼莫地平注射液微泵輸注預防腦血管痙攣，本組并無此反應。

（4）腦栓塞 在置人動脈鞘、造影導管與導絲的進出、球囊擴張、釋放支架等過程時，都可能撕裂血管內(nèi)膜與斑塊，導致栓子脫落引發(fā)腦梗死，患者可出現(xiàn)昏迷、癱瘓等癥狀，因此術中應經(jīng)常與患者交流，同時觀察患者面色、意識、瞳孔、肢體活動的變化，隨時準備應急處理。本組有1例發(fā)生急性栓塞，遵醫(yī)囑予以替羅非班注射液靜脈推注與微泵維持，觀察栓塞情況，栓塞消失后順利完成手術，術后患者未出現(xiàn)后遺癥。

（5）動脈夾層形成 操作過程中由于導絲導管的反復進出、用力過大、球囊擴張等，導致內(nèi)膜撕裂而形成夾層動脈瘤。

（6）皮下血腫 手術結(jié)束，輔助醫(yī)生給予患者穿刺處加壓包扎，包扎前觀察止血情況與穿刺處皮下是否出現(xiàn)血腫，確定已止血再包扎。

3.術后宣教

囑咐患者術后沙袋固定加壓止血6小時，術側(cè)肢體制動12小時，臥床休息24小時，翻身時術側(cè)肢體不可用力，觀察穿刺點有無出血情況，如包扎處見血或出現(xiàn)皮下血腫，立即呼叫護士，避免增加腹部壓力，咳嗽時需用手緊壓傷口，保持良好的飲食習慣防止便秘。給予患者一份相應的宣教手冊。

頸動脈支架植入術因其操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，越加被患者廣泛的接受。但術中仍有可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，因此，術中嚴密觀察患者意識與各項生命體征，且與手術醫(yī)生的有效配合，是保證手術順利完成的要點，可有效縮短手術時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高手術質(zhì)量與安全性。而手術結(jié)束后臺下對患者的觀察也尤為重要，可避免增加患者不適，提高患者滿意度。