田 影，李品川，張朝暉，馬 靜

1 臨床資料

患者女性，59歲。主因右足部紅腫疼痛伴發(fā)熱10 d以“丹毒”收入院。患者于入院前10 d無明顯誘因出現(xiàn)右足部紅腫疼痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38 ℃，無皮膚破潰。曾就診于某醫(yī)院，診斷為“丹毒”并予靜點(diǎn)抗生素（具體用藥不詳），外敷如意金黃散治療，癥狀緩解不明顯。癥見右足部紅腫疼痛，無皮膚破潰。納可，寐欠安，小便正常，大便干，2日1次。入院7 d前發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖17.1 mmol/L,未予系統(tǒng)治療。有高血壓、冠心病病史，未規(guī)律用藥。查體生命體征和心肺無明顯異常。專科檢查：右足背部皮膚紅腫，范圍約6 cm×5 cm大小，色如涂丹，按之褪色，邊界清，皮溫高。雙足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.55×109/L，中性粒細(xì)胞比率82.21%，中性粒細(xì)胞7.03×109/L，血小板計(jì)數(shù) 480×109/L；尿常規(guī)GLU 3+、酮體+ –；C-反應(yīng)蛋白136 mg/L；纖維蛋白原8.19g/L；鈉135.6 mmol/L；肌酐38.5 mmol/L；急查血糖22.91 mmol/L；血漿D-二聚體1286 ng/mL；甘油三酯 1.09 mmol/L，低密度脂蛋白3.48 mmol/L，高密度脂蛋白0.68 mmol/L，總膽固醇4.97 mmol/L；白蛋白33.6 g/L；糖化血紅蛋白11.8%。泌尿系彩超示雙腎體積稍大。右下肢血管彩超示右下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)小斑塊形成；右下肢深靜脈未見明顯異常。右足背局部彩超掃查，右側(cè)足背未見膿腔。中醫(yī)診斷：丹毒，火毒熾盛。西醫(yī)診斷：（1）下肢急性網(wǎng)狀淋巴管炎；（2）糖尿病，糖尿病酮癥；（3）冠心?。唬?）高血壓病?；颊哌呃髁质姘吞光c、頭孢唑肟皮試均陽性，故予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3 g靜脈點(diǎn)注抗炎，血必凈50 mL清熱解毒化瘀，紅花黃色素150 mg改善循環(huán)。監(jiān)測(cè)并控制血糖及血壓，予消炎酊（大黃、黃連、黃芩、黃柏等，75% 酒精浸泡而成，自制）及金黃膏（大黃、黃柏、姜黃、白芷等，院內(nèi)制劑，批號(hào)Z20070643）外敷箍圍消腫，右足紅腫脹痛緩解不明顯。1周后復(fù)查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.77×109/L，中性粒細(xì)胞12.61×109/L，血小板計(jì)數(shù) 571×109/L；C-反應(yīng)蛋白187 mg/L。炎性指標(biāo)升高，考慮右足底部存在深部膿腫，穿刺抽出黃白色膿液少許。遂于神經(jīng)阻滯加局麻下行右足底部深部膿腫切開引流術(shù)，于膿腫波動(dòng)明顯處電刀行洞式切口，蘸取膿液送培養(yǎng)。分泌物培養(yǎng)示溶血葡萄球菌，據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素為莫西沙星氯化鈉0.4 g靜脈輸液，繼續(xù)聯(lián)合使用血必凈、紅花黃色素?；甲阌璧夥}水、紅腫消（大黃、黃柏、白芷、姜黃等，75%酒精浸泡而成，自制）交替浸泡，箍圍消腫。右足紅腫較前明顯消退，右足底創(chuàng)面見壞死肌腱筋膜組織，膿性分泌物較多。10 d后由足底創(chuàng)面探查可及潛腔2個(gè)，一向內(nèi)踝方向約6 cm，一向足背方向約3 cm，足背局部膚溫高，可及波動(dòng)。右踝關(guān)節(jié)磁共振：（1）右足舟骨、骰骨、跗骨、楔骨、跖骨、后踝、跟骨骨質(zhì)水腫；（2）右側(cè)踝關(guān)節(jié)、小腿下段及足部皮下肌肉軟組織腫脹；（3）外踝及楔骨、跖骨水平足底部異常信號(hào)影，結(jié)合病史考慮膿腫；（4）糖尿病足切開引流術(shù)后。輔助檢查及?？魄闆r提示局部膿腫形成，以電火針行洞式引流[1]，行足底切口1處，直徑約1.5 cm；足背切口4處，直徑均約1 cm，分別位于第1、2趾跖關(guān)節(jié)下、第1、2跖骨遠(yuǎn)端、足內(nèi)側(cè)近內(nèi)踝下、足外側(cè)近外踝處。足底與足背第1、2跖骨遠(yuǎn)端、足內(nèi)側(cè)近內(nèi)踝下創(chuàng)面貫通，足背各切口間貫通，均予膠皮條貫穿引流，以給邪出路。術(shù)后繼予碘伏鹽水、紅腫消交替浸泡，間斷負(fù)壓封閉引流，化腐再生法處理創(chuàng)面，創(chuàng)周金黃膏箍圍消腫。中藥以清熱解毒，消腫潰堅(jiān)，活血止痛為法，仙方活命飲加減。1個(gè)月后復(fù)查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.77×109/L，中性粒細(xì)胞比率75.34%，中性粒細(xì)胞7.35×109/L；C-反應(yīng)蛋白29 mg/L。炎性指標(biāo)明顯降低，右足紅腫明顯消退，膿性分泌物減少，創(chuàng)面壞死肌腱筋膜組織部分脫落，見新鮮肉芽組織生成，各引流口引流通暢。出院后換藥。2個(gè)月后復(fù)診，創(chuàng)面完全愈合，患足形態(tài)完好，功能接近正常。總愈合時(shí)間2月20 d。

2 討論

2.1 病例特點(diǎn)及鑒別 深部膿腫感染是臨床上較為棘手的問題之一。感染性傷口在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可發(fā)生組織壞死、溶解、液化、膿腔形成。深部膿腫常常膿腔較大，部位深，引流不暢，治療上較為困難，如不盡快引流膿液減張，感染灶將擴(kuò)大，膿腔壓力增大，可向周圍蔓延，嚴(yán)重者形成竇道或瘺管，致使感染經(jīng)久不愈。丹毒是患部皮膚突然發(fā)紅成片、色如涂丹的急性感染性疾病，多有皮膚或黏膜破損史，偶有化膿或皮膚壞死，一般預(yù)后良好，約5～6 d后消退，皮膚由鮮紅轉(zhuǎn)為暗紅及棕黃色，脫屑而愈。

2.2 誤診原因分析 糖尿病患者由于免疫力低下、神經(jīng)系統(tǒng)受損等原因，局部炎癥癥狀或是全身中毒癥狀是不典型的[2]。糖尿病并發(fā)的膿腫?？床坏酵暾哪撃[壁，膿腫不易局限[3]，容易沿著皮下、肌間隙擴(kuò)散形成更大的膿腫。感染可導(dǎo)致血糖升高，誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲昏迷等，嚴(yán)重者可危及生命，甚至造成截肢。故糖尿病并發(fā)膿腫要做到早期診斷、及時(shí)切開引流[4]。臨床上往往低估了其感染的嚴(yán)重性, 延誤或喪失了最佳的治療時(shí)機(jī)。該患者入院時(shí)全身癥狀不明顯，低熱，足背局部紅腫色鮮紅，邊界清楚，皮溫高，無破潰，否認(rèn)外傷史，輔助檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常，C反應(yīng)蛋白增高，彩超檢查提示未見膿腔，結(jié)合癥狀、體征及輔助回報(bào)，容易誤診為丹毒。但經(jīng)抗生素、箍圍治療1周，癥狀未緩解，局部腫脹加重，復(fù)查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，C反應(yīng)蛋白明顯增高，提示深部膿腫形成。經(jīng)穿刺探查后確定成膿后方行切開排膿術(shù)。從局部表現(xiàn)來看，入院時(shí)僅表現(xiàn)為足背的紅腫，治療早期我們忽略了是否為深層感染繼發(fā)的，所以足底深部感染常引起足背紅腫是需要特別注意的。從患者炎性指標(biāo)的變化來看，提示我們?cè)诎准?xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不高、臨床癥狀不典型的糖尿病足深部膿腫患者，監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白變化有重要意義。監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白可作為感染的敏感指標(biāo)和評(píng)價(jià)感染轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)[5]。B超可作為診斷膿腫的首選，但B超陰性不能完全除外膿腫，行CT或者M(jìn)RI能提高陽性率，故高度懷疑膿腫而B超未發(fā)現(xiàn)者，建議行CT或MRI檢查，糖尿病性膿腫具有非常明顯的CT特征[6]。

2.3 特色外治法 （1）洞式引流。此病例足部膿腫范圍廣泛，在治療中我們采取洞式引流代替?zhèn)鹘y(tǒng)線性切口引流，達(dá)到了很好的治療效果，最大限度地減小創(chuàng)面范圍，保留了肢體功能。操作方法：已形成膿腫且未潰的，選取波動(dòng)明顯或張力較大處，依據(jù)病情切開適當(dāng)直徑洞式切口。采用電火針自皮膚至筋膜全層電灼處理，充分暴露，引流外出，不要完全清除變性壞死組織。已潰的需采取蠶食處理方法，采用電火針將已形成的潰瘍周緣充分電灼，形成近似圓形引流口。如果傷口范圍過大，可采用橢圓形引流口，仍采用電火針電灼至深部筋膜，使傷口周緣完全氣化變性形成一層生物屏障，防止感染向周圍組織擴(kuò)散。電火針就是結(jié)合了電刀和傳統(tǒng)火針的優(yōu)點(diǎn)，具有定位準(zhǔn)確及可方便更換電刀頭等優(yōu)點(diǎn)，通過對(duì)傷口電灼，使傷口周緣組織迅速氣化壞死而形成一層天然的組織屏障，使得膿性物質(zhì)不能流進(jìn)傷口周緣的組織間隙，防止了感染擴(kuò)散。洞式引流術(shù)的引流口常不易閉合，結(jié)合電火針使得正常組織和瘡瘍周圍形成了一種間生態(tài)組織，可以將傷口的炎癥限制在—定的范圍內(nèi)，從而為組織的愈合提供基礎(chǔ)。（2）浸泡箍圍。在臨床上，多采用外治箍圍法促進(jìn)護(hù)場(chǎng)形成。經(jīng)過長(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐，我們總結(jié)出，使用箍圍外治法治療瘡瘍能減少抗生素的使用，甚至不使用。對(duì)于糖尿病足合并膿腫，我們囑患者于換藥前以1:1碘伏鹽水或紅腫消浸泡。具體操作方法：藥液加熱后并持續(xù)保溫，溫度控制在37 ℃左右，將瘡面完全浸泡約15 min。臨床實(shí)踐證明，此方法可有效控制感染擴(kuò)散，防止腫勢(shì)擴(kuò)大，促使護(hù)場(chǎng)形成[7]。（3） 給邪出路。近年來負(fù)壓閉式引流（vacuum sealing drainage,VSD）日益普遍采用。感染創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵是引流通暢，而負(fù)壓閉式引流恰恰解決了這一問題。我科在VSD基礎(chǔ)上改良，使用醫(yī)用海綿作為敷料、透明防水敷貼為全封閉材料，簡(jiǎn)易低壓吸引器為引流裝置，將引流管與負(fù)壓裝置連接。負(fù)壓閉式引流能主動(dòng)的將創(chuàng)面分泌物快速持續(xù)吸引出來，減少分泌物對(duì)周圍組織的浸潤(rùn)和腐蝕，同時(shí)還能改善局部循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面護(hù)場(chǎng)的形成，起到扶正祛邪的治療作用。改良負(fù)壓封閉引流聯(lián)合中藥化腐生肌法在保證充分引流的同時(shí)，還能夠促進(jìn)創(chuàng)面腐物脫去，新肉生長(zhǎng)，療效遠(yuǎn)優(yōu)于單純傷口換藥治療[8]。

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