劉麗紅 朱旭紅 孫林利 王慧 程雨紅 孟美芬（通訊作者）

（1云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科 云南 昆明 650101）

（2 云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科 云南 昆明 650101）

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，也相應(yīng)促進(jìn)了顯微外科技術(shù)的提升，臨床上在修復(fù)軟組織缺損患者時(shí)已經(jīng)廣泛應(yīng)用游離皮瓣移植手術(shù)治療[1-2]。顯微鏡下吻合血管游離皮瓣移植手術(shù)會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，并且在手術(shù)容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管不良反應(yīng)，對(duì)游離皮瓣存活率造成極大影響，按照相關(guān)研究報(bào)道顯示，游離皮瓣移植手術(shù)所造成的血管危象發(fā)生在20%左右[3]。血管危象癥狀主要是在指皮瓣移植術(shù)后由于吻合動(dòng)脈和靜脈循環(huán)障礙所導(dǎo)致的生理病理改變，包括靜脈危象和動(dòng)脈危象，此種危象主要是發(fā)生在手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)[4]。

我科2016年1月—2018年4月對(duì)20例軟組織缺損患者進(jìn)行游離皮瓣移植，術(shù)前術(shù)后進(jìn)行綜合護(hù)理，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了較好的療效，現(xiàn)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前健康知識(shí)宣教

在手術(shù)前護(hù)理人員需要做好健康知識(shí)宣教工作，為患者講解吸煙對(duì)疾病的影響危害。由于香煙中包含的尼古丁會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，又屬于一種理想的血小板吸附劑，過度吸煙會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管栓塞和痙攣等不良癥狀[5]。人院后告知患者及家屬病房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙；吸煙對(duì)皮瓣的危害，讓其認(rèn)識(shí)到戒煙的必要性和重要性，提高患者的依從性，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 術(shù)前1周開始練習(xí)患者床上排便習(xí)慣，幫助其術(shù)后適應(yīng)床上排便。

1.3 心理護(hù)理

責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者進(jìn)行交談，交談時(shí)語言要溫和、體貼和耐心，使患者充分感受護(hù)士的關(guān)心。了解其心理狀態(tài)，有無焦慮、恐懼及緊張情緒，幫助解除其焦慮、恐懼及緊張情緒。加深患者進(jìn)一步認(rèn)知，從而減輕患者負(fù)面情緒。

2.術(shù)后護(hù)理

2.1 環(huán)境的護(hù)理

2.1.1 患者手術(shù)回病房前為病人準(zhǔn)備單間的病房，空調(diào)及取暖器常規(guī)準(zhǔn)備，使室溫維持在25～30℃，室溫過低易引起血管痙攣，相對(duì)的濕度為50%～60%。用空氣消毒機(jī)消毒和用含氯消毒液拖地。

2.1.2 術(shù)后病室保持安靜，每天用空氣消毒機(jī)消毒2次，每次2h，每天用含氯消毒液拖地2次。

2.1.3 術(shù)后皮瓣局部保溫，用40～60W罩燈持續(xù)局部照射，燈距30～40cm，防止?fàn)C傷。

2.2 做好病情評(píng)估工作

在手術(shù)完成后將患者送回病房，病房護(hù)理人員需要與手術(shù)會(huì)人員做好病情交接工作，明確術(shù)中麻醉方式，藥物使用情況，輸血量以及手術(shù)期間皮瓣血液循環(huán)情況，患者是否出現(xiàn)血管危象發(fā)生，術(shù)中吻合動(dòng)脈和靜脈數(shù)量和位置，術(shù)中對(duì)供區(qū)的干預(yù)措施等；患者回病房之后，護(hù)理人員需要對(duì)其臨床表現(xiàn)和體征實(shí)施全面評(píng)估，密切觀察患者生命體征、意識(shí)、低血容量、術(shù)后疼痛感、以及縮血管藥物使用情況。在護(hù)理期間如果患者出現(xiàn)血管危象誘發(fā)因素，則需要及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)生，盡快給予患者處理干預(yù)。

2.3 體位護(hù)理

2.3.1 在手術(shù)后為了確保皮瓣動(dòng)脈供血，避免患者出現(xiàn)靜脈回流障礙，需要叮囑患者選擇適宜的體位。對(duì)于術(shù)后患者來說則需要至少7d的絕對(duì)臥床休息，護(hù)理人員需要將患者患肢抬高，與心臟距離高度控制在15cm左右。術(shù)后體位的選擇需要按照患者手術(shù)皮瓣血管蒂的所處位置決定，以免導(dǎo)致血管蒂扭曲、牽拉。在護(hù)理期間應(yīng)當(dāng)避免患者患肢下垂，減少皮瓣受壓情況。

2.3.2 在術(shù)后恢復(fù)期間護(hù)理人員需要協(xié)助患者變換體位，在此期間需要確保動(dòng)作輕柔，以免由于四肢活動(dòng)導(dǎo)致血管吻合處出現(xiàn)受壓，扭曲，等不良情況。

2.3.3 患肢制動(dòng)，禁止在患肢測(cè)血壓。

2.4 病情的護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征至正常；在手術(shù)后需要注重飲食控制，囑咐患者多攝入高熱量、高蛋白食物，確保膳食中維生素含量，由于術(shù)后患者腸道蠕動(dòng)能力減弱，所以需要給予患者易消化食物；此外，術(shù)后還需要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給予患者抗炎、抗凝、解痙治療，避免形成血栓，在給予患者藥物治療后需要注意藥物不良反應(yīng)。

2.5 游離皮瓣血運(yùn)的觀察

2.5.1 皮瓣溫度的觀察 術(shù)后3天內(nèi)每小時(shí)測(cè)量皮膚溫度并與健側(cè)作對(duì)照，測(cè)量皮溫的部位要固定。3天后根據(jù)病人個(gè)體情況確定測(cè)量的次數(shù)。

一般情況下皮溫維持在31攝氏度以上為正常，如皮溫降低到27～31攝氏度，常提示靜脈性血液障礙，如皮溫降低到27攝氏度以下，常提示動(dòng)脈性的血液障礙；一般皮瓣溫度與健側(cè)皮溫相差0.5℃～2℃，如比正常皮溫相差低于2℃，提示發(fā)生血液循環(huán)障礙，如比正常皮溫相差高于2℃，提示有感染的發(fā)生，立即通知醫(yī)生，及時(shí)予以處理。

2.5.2 皮瓣顏色的觀察 主要觀察移植組織膚色是否紅潤、蒼白、紅紫。如皮膚顏色變淺或蒼白，提示動(dòng)脈供血不足，有栓塞或痙攣。若皮瓣顏色青紫，皮溫下降，腫脹劇烈，說明靜脈回流不暢或靜脈血栓形成，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行探查處理。

2.5.3 皮瓣腫脹的觀察 通常情況下，患者完成手術(shù)后會(huì)伴有不同程度的腫脹，且3天后皮瓣靜脈回流可以使腫脹情況得以明顯改善。另外，若患者的腫脹程度較為嚴(yán)重，還會(huì)出現(xiàn)皮紋及水泡。

2.6 夜間是血管危象的高發(fā)時(shí)段。

夜間迷走神經(jīng)張力增高是導(dǎo)致動(dòng)脈危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素.由于疼痛、吸煙、寒冷、情緒激動(dòng)、精神緊張和小兒哭鬧等因素促使迷走神經(jīng)興奮，以術(shù)后24 h內(nèi)最多見。夜間迷走神經(jīng)張力增高，常使小血管處于收縮狀態(tài)，此時(shí)如果未得到有效的觀察和護(hù)理，指端小動(dòng)脈易痙攣而發(fā)生動(dòng)脈危象。夜班加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生給予正確處理。

2.7 疼痛的護(hù)理

遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解病人的疼痛；協(xié)助病人取舒適的體位。

2.8 心理護(hù)理

皮瓣移植手術(shù)患者對(duì)手術(shù)期望值較高，一旦術(shù)后有血管危象出現(xiàn)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)心理障礙，在一定程度上會(huì)提升神經(jīng)性血管痙攣和皮瓣壞死發(fā)生率?；颊咄瓿墒中g(shù)后，需主動(dòng)與患者交談，同時(shí)可以介紹我科治療成功的案例。從而使患者的心態(tài)得以改善。與此同時(shí)，術(shù)后需長期保持同樣姿勢(shì)，在一定程度上使患者的痛苦得以增加。因此，加強(qiáng)患者的心理疏通至關(guān)重要。

2.9 壓瘡護(hù)理

2.9.1 向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展的一般知識(shí)，壓瘡重在預(yù)防，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法。

2.9.2 在應(yīng)用便盆過程中，護(hù)理人員需要幫助患者抬高臀部，切忌出現(xiàn)硬拉和硬塞情況，患者排便時(shí)可以將軟紙墊在便盆上。

2.9.3 壓瘡易患部位使用泡沫合成敷料進(jìn)行保護(hù)。

2.9.4 勤翻身，避免局部組織長時(shí)間受壓。

3.結(jié)論及體會(huì)

皮瓣移植手術(shù)患者完成手術(shù)后，需對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行全面評(píng)估、加強(qiáng)病室環(huán)境的護(hù)理、體位的護(hù)理，尤其是加強(qiáng)觀察游離皮瓣血運(yùn)的情況。其次，還需要注重評(píng)估患者疼痛感，加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，最大限度提升治療效果，還能夠有效預(yù)防動(dòng)靜脈危象不良事件發(fā)生。從上述護(hù)理干預(yù)能夠看出，護(hù)理人員需要強(qiáng)化自身責(zé)任心，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣才能夠在護(hù)理期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以解決。

術(shù)后對(duì)皮瓣的監(jiān)測(cè)需加以關(guān)注，尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，夜間高發(fā)，聯(lián)合疼痛控制干預(yù)和心理疏導(dǎo)，注重術(shù)后體位選擇，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高皮瓣的成活率。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防游離皮瓣移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有顯著臨床效果，可提高游離皮瓣存活率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，可在臨床推廣。